16 Sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall
Det här kapitlet beskriver syftet med sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall och vem som kan ha rätt till det. Kapitlet tar också upp vissa skillnader som finns mellan sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall, till exempel hur sjukdomsbegreppet används och hur arbetsförmågan bedöms.
Kapitlet beskriver även rehabiliteringspenning i särskilda fall. Det finns många motsvarande bestämmelser i kapitel 28 a och 31 a SFB. I det här kapitlet redogörs därför endast för den ena bestämmelsen, och om motsvarande bestämmelse finns i annat kapitel i balken anges det under rutan med lagtext.
I kapitlet är det som utgångspunkt sjukpenning i särskilda fall som redogörs. Om inget annat anges gäller skrivningarna även för rehabiliteringspenning i särskilda fall.
16.1 Syftet med sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall
Sjukpenning i särskilda fall infördes för att ge den som haft tidsbegränsad sjukersättning under maximal tid ett skydd som motsvarar sjukpenning enligt 27 kap. SFB.
Förmånen kan till exempel bli aktuell för den som inte hunnit komma in i arbetslivet innan hen blev sjuk, den som gjort uppehåll från arbetet och den som har mycket låg SGI (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 64 f.).
Förmånen kan också vara aktuell för den vars aktivitetsersättning upphör på grund av att hen fyllt 30 år (bet. 2011/12: SfU1, s. 36).
16.2 Sjukpenning i särskilda fall i förhållande till 27 och 28 kap. SFB
28 a kap. 2 § SFB Bestämmelserna i 27 och 28 kap. gäller även i fråga om sjukpenning i särskilda fall, om inte annat följer av detta kapitel.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 2 § SFB.
Utgångspunkten är alltså att bestämmelserna i 27 och 28 kap. SFB även gäller för sjukpenning i särskilda fall. Det finns dock en rad viktiga skillnader mellan sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall. Skillnaderna gäller till exempel sjukdomsbegreppet, bedömningen av arbetsförmågan, den övre åldersgränsen för att kunna få ersättning och beräkningsmetoden.
16.3 Vem kan få sjukpenning i särskilda fall?
För att tillhöra målgruppen för sjukpenning i särskilda fall måste man dels ha haft tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning, dels ha låg eller ingen SGI.
Nedan redogörs närmare för innebörden av dessa rekvisit.
16.3.1 Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning
Det är bara försäkrade vars tidsbegränsade sjukersättning eller aktivitetsersättning har upphört av en viss anledning som omfattas:
28 a kap. 3 § SFB En försäkrad som helt eller delvis har fått tidsbegränsad sjukersättning under det högsta antalet månader som sådan ersättning kan betalas ut enligt 4 kap. 31 § lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken har i de fall och under de närmare förutsättningar som anges i detta kapitel rätt till sjukpenning i särskilda fall. Detta gäller även för en försäkrad vars rätt till aktivitetsersättning upphör på grund av att han eller hon fyllt 30 år.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 3 § SFB.
Målgruppen som kan få sjukpenning i särskilda fall består alltså av dessa tv å grupper:
- de som har fått tidsbegränsad sjukersättning under maximal tid enligt de övergångsregler som infördes i samband med att den tidsbegränsade sjukersättningen avskaffades (läs om dessa regler i vägledning [2013:1] Sjukersättning)
- de som har fått aktivitetsersättning till och med månaden innan de fyllt 30 år och därmed inte kan få det längre (läs om åldersgränser för aktivitetsersättning i vägledning (2013:2) Aktivitetsersättning).
16.3.2 Har låg eller ingen SGI
För att tillhöra målgruppen krävs också att man får låg eller ingen sjukpenning till följd av reglerna om SGI:
28 a kap. 4 § första stycket SFB En försäkrad som omfattas av 3 § och som på grund av bestämmelserna om sjukpenninggrundande inkomst i denna balk inte skulle ha rätt till hel sjukpenning som på fortsättningsnivån medför en sjukpenning om minst 230 kronor per kalenderdag, har rätt till sjukpenning i särskilda fall vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 4 § första stycket SFB.
Om den försäkrade får, eller skulle kunna få, en SGI som uppgår till minst 115 400 kronor, har hen inte längre rätt till sjukpenning i särskilda fall (28 a kap. 19 § och 31 a kap. 14 § SFB). Det krävs alltså inte att SGI:n har fastställts till minst 115 400 kronor, bara att den försäkrade uppfyller kraven för en SGI som uppgår till minst 115 400 kronor och att det därmed skulle kunna fastställas till minst det beloppet.
16.4 När inträder rätten till sjukpenning i särskilda fall?
Den försäkrade kan som tidigast få sjukpenning i särskilda fall från och med dagen efter att den tidigare ersättningen upphörde:
28 a kap. 5 § SFB Rätten till sjukpenning i särskilda fall inträder från och med dagen efter den då rätten till sådan tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning som avses i 3 § har upphört.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 5 § SFB.
16.5 Metodstöd – När inträder rätten till sjukpenning i särskilda fall?
Att avgöra om den försäkrade tillhör målgruppen Det finns två situationer när du behöver utreda om en försäkrad tillhör målgruppen för sjukpenning i särskilda fall:
- när den försäkrade ansöker om sjukpenning i särskilda fall
- när den försäkrade ansöker om sjukpenning, tidigare har haft sådan ersättning som krävs för att tillhöra målgruppen för sjukpenning i särskilda fall och hens SGI fastställs till lägre än 115 400 kronor.
Information om den försäkrades SGI hittar du i Försäkringskassans interna system.
Om den försäkrade tillhör målgruppen men inte har ansökt om förmånen, ska du informera hen om möjligheten att göra det. Det kan vara lämpligt att informera om detta muntligt, innan du skickar en ansökningsblankett.
16.6 Vem har inte rätt till sjukpenning i särskilda fall?
I vissa situationer har man inte rätt till sjukpenning i särskilda fall trots att man tillhör målgruppen.
Studerande och deltagare i arbetsmarknadspolitiska program
28 a kap. 6 § SFB Sjukpenning i särskilda fall lämnas inte när den försäkrade
- bedriver studier, för vilka han eller hon uppbär studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395) eller studiestartsstöd enligt lagen (2017:527) om studiestartsstöd, eller
- deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd.
Sjukpenning i särskilda fall lämnas inte heller när den försäkrade deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program men är avstängd från rätt till aktivitetsstöd.
Rätt till sjukpenning i särskilda fall finns inte för den som
- studerar med studiestöd eller studiestartsstöd
- deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program med aktivitetsstöd.
Det gäller oavsett omfattningen av studierna eller det arbetsmarknadspolitiska programmet. Orsaken till undantaget är att dessa försäkrade får andra ersättningar, vanligen studiestöd eller aktivitetsstöd. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 70 f.)
Övre åldersgräns vid 66
Det finns en övre åldersgräns för sjukpenning i särskilda fall:
28 a kap. 7 § SFB Sjukpenning i särskilda fall lämnas längst till och med månaden före den när den försäkrade fyller 66 år.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning, som även gäller rehabiliteringspenning i särskilda fall, finns i 31 kap. 4 § SFB.
För försäkrade som fyllt 65 år före den 1 januari 2023 är åldersgränsen 65 år, läs mer i kapitel 37.
16.7 Sjukdomsbegreppet inom sjukpenning i särskilda fall
Begreppet sjukdom används inte på samma sätt som inom sjukpenning:
28 a kap. 4 § andra stycket SFB Med sjukdom likställs, förutom vad som föreskrivs i 27 kap. 2 § andra stycket, även annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 4 § andra stycket SFB.
Sjukdomsbegreppet är alltså något vidare än det som gäller för sjukpenning. Genom att omfatta även "annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan" motsvarar det sjukdomsbegreppet som finns för sjuk- och aktivitetsersättning (33 kap. 5 § SFB). Det gör också att bedömningen av rätten till sjukpenning i särskilda fall kan skilja sig från den bedömning som görs när en person ansöker om sjukpenning (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 66).
Enligt förarbetena till bestämmelserna om sjukersättning och aktivitetsersättning kan den medicinska faktorn vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett följdtillstånd efter sjukdom. Den kan även vara en medfödd funktionsnedsättning. (Prop. 2007/08:124 s. 40)
Läs mer Läs mer om sjukdomsbegreppet för sjukersättning i vägledning (2013:1) Sjukersättning.
16.8 Bedömning av rätten till sjukpenning i särskilda fall
Den försäkrades arbetsförmåga bedöms på samma sätt som för den som är arbetslös och ansöker om sjukpenning.
28 a kap. 8 § SFB Vid bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt ska det beaktas om den försäkrade på grund av sjukdomen har sådan förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom
- förvärvsarbete i en sådan yrkesgrupp som innehåller arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, eller
- annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett heltidsarbete.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 6 § SFB.
Den försäkrades arbetsförmåga ska bedömas mot ett normalt förekommande arbete i en angiven yrkesgrupp. Läs mer om vad det innebär i avsnitt 10.7.1.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska alltid göras i förhållande till ett heltidsarbete, vilket innebär 40 timmar per vecka (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 67).
Bedömningen skiljer sig därmed från sjukpenning där man i stället utgår från den försäkrades normala arbetstid. Om en försäkrad till exempel har en normal arbetstid på 20 timmar per vecka och klarar att arbeta tio timmar per vecka kan hen ha rätt till halv sjukpenning. I motsvarande situation kan hen ha rätt till tre fjärdedels sjukpenning i särskilda fall, eftersom bedömningen där ska utgå från ett normalt heltidsarbete på 40 timmar och inte det arbete som den försäkrade faktiskt har (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 68).
16.9 I vilka situationer kan den försäkrade behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall?
Den försäkrade måste skydda sin rätt till sjukpenning i särskilda fall från och med dagen efter den dag när rätten till sjukersättning eller aktivitetsersättning upphör:
28 a kap. 18 § första och andra stycket SFB En försäkrad behåller sin rätt till sjukpenning i särskilda fall under tid då
- han eller hon förvärvsarbetar,
- en sådan situation föreligger som anges i 26 kap. 11, 12, eller 14–18 §§ som grund för SGI-skydd, eller
- han eller hon deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd eller står till arbetsmarknadens förfogande.
Rätten enligt första stycket gäller endast om den inte upphör på grund av 19 §.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 13 § SFB.
Om den försäkrade inte skyddar sin rätt till sjukpenning i särskilda fall kan hen förlora sin rätt att få förmånen om hen skulle bli sjuk igen.
Om den försäkrade en gång har förlorat rätten till sjukpenning i särskilda fall så går den inte att få tillbaka vid ett senare tillfälle (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10, s. 90).
Möjligheten att behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall är inte kopplad till någon viss omfattning av förmånen. Om den försäkrade skyddar sin rätt till ersättning på något av de sätt som lagtexten beskriver, så behåller hen rätten till hel förmån i framtiden. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 73 f.)
Hänvisningen till 19 § i bestämmelsens andra stycke tydliggör att rätten till sjukpenning i särskilda fall alltid upphör när den försäkrades SGI kan bestämmas till minst 115 400 kronor. Läs om 28 a kapitel 19 § i avsnitt 16.3.2.
Läs mer Läs mer om att fastställa SGI och om SGI-skydd i vägledning (2004:5) Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid.
Här beskrivs innebörden av rekvisiten i 28 a kap. 18 § SFB:
Punkt 1 – förvärvsarbete En försäkrad får behålla sin rätt att i framtiden få sjukpenning i särskilda fall under tid som den försäkrade arbetar i sådan omfattning att en SGI kan fastställas, förutsatt att SGI:n inte är högre än 115 400 kronor.
Punkt 2 – SGI-skydd En försäkrad får även behålla rätten att i framtiden få sjukpenning i särskilda fall under tid som hens SGI skulle varit skyddad om hen hade haft någon sådan (så kallad SGI-skyddad tid).
Punkt 3 – arbetssökande eller deltar i arbetsmarknadspolitiskt program En försäkrad får behålla sin rätt att i framtiden få sjukpenning i särskilda fall när hen står till arbetsmarknadens förfogande eller deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd.
I bestämmelsens tredje stycke finns det dock ett bemyndigande att föreskriva om vissa undantag och villkor:
28 a kap. 18 § tredje stycket SFB Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela
- föreskrifter om undantag från kravet på att den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program ska få aktivitetsstöd, och
- föreskrifter om de villkor som gäller för att den försäkrade ska anses stå till arbetsmarknadens förfogande.
Motsvarande bestämmelse gällande rehabiliteringspenning i särskilda fall finns i 31 a kap. 13 § SFB.
Med stöd av bemyndigandet har regeringen meddelat förordningen (2011:1526) om tillämpning av vissa bestämmelser om rätten att behålla sjukpenning i särskilda fall, rehabiliteringspenning i särskilda fall och boendetillägg.
I förordningen regleras det när en försäkrad ska anses stå till arbetsmarknadens förfogande:
1 § förordningen (2011:1526) En försäkrad som är arbetslös ska anses stå till arbetsmarknadens förfogande enligt 28 a kap. 18 § första stycket 3, 31 a kap. 13 § första stycket 3 eller 103 c kap. 9 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken när han eller hon
- är anmäld som arbetssökande hos den offentliga arbetsförmedlingen,
- är beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot minst en fjärdedel av ett heltidsarbete, och
- aktivt söker sådant arbete som avses i 2.
Med heltidsarbete i första stycket 2 avses ett arbete om 40 timmar per vecka.
I förordningen regleras också när man ska göra undantag från kravet på att den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program ska få aktivitetsstöd för att behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall:
2 § första stycket förordningen (2011:1526) En försäkrad som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program men inte får aktivitetsstöd på grund av att han eller hon är avstängd från rätt till sådan ersättning enligt förordningen (2017:819) om ersättning till deltagare i arbetsmarknadspolitiska insatser behåller sin rätt till sjukpenning i särskilda fall enligt 28 a kap. 18 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken, rehabiliteringspenning i särskilda fall enligt 31 a kap. 13 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken och boendetillägg enligt 103 c kap. 9 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken när han eller hon enligt den förordningen
- inte medverkat till att upprätta en individuell handlingsplan, inte lämnat en aktivitetsrapport till Arbetsförmedlingen inom utsatt tid eller inte besökt eller tagit kontakt med Arbetsförmedlingen eller en kompletterande aktör vid en överenskommen eller på annat sätt bestämd tidpunkt,
- vid ett tillfälle avvisat någon insats, aktivitet eller annan arbetsmarknadspolitisk åtgärd inom programmet, eller
- utan giltig anledning lämnat sitt arbete eller på grund av otillbörligt uppträdande skilts från sitt arbete.
16.10 Sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte
Det går också att få sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte, det vill säga under tiden man genomgår en medicinsk behandling eller rehabilitering som syftar till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Det följer av att bestämmelserna i 27 kap. 6–7 §§ SFB om sjukpenning i förebyggande syfte även gäller för sjukpenning i särskilda fall, vilket framgår av 28 a kap. 2 § SFB.
För att kunna få ersättning behöver den försäkrade dels ingå i den målgrupp som kan få sjukpenning i särskilda fall och dels uppfylla kraven som gäller för att kunna få sjukpenning i förebyggande syfte. Läs mer om sjukpenning i förebyggande syfte i kapitel 31.
16.11 Metodstöd – Hantera en ansökan om sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte
Det finns ingen särskild ansökan för sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte. Den försäkrade får i stället använda ansökan om sjukpenning i förebyggande syfte eller ansöka på något annat sätt och lämna de uppgifter som behövs. Om uppgifterna som hen lämnar inte är tillräckliga för att du ska kunna ta ställning till om hen har rätt till ersättning får du be att hen kompletterar med de uppgifter som saknas.
Om en försäkrad ansöker om sjukpenning i förebyggande syfte och du ser att hen inte uppfyller förutsättningarna för den förmånen men kanske kan få sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte, behöver du fråga vad hen vill ansöka om och dokumentera det tydligt i journalen. Om det då kommer fram att hen vill ansöka om sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte kan du lägga ansökan till grund för att pröva rätten till den ersättningen.
Det kan hända att en försäkrad egentligen vill ansöka om sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte men lämnar in en annan ansökan, exempelvis om sjukpenning i särskilda fall. Då måste du börja med att ta ställning till om uppgifterna i ansökan är tillräckliga för att du ska kunna pröva anspråket om sjukpenning i särskilda fall i förebyggande syfte. Om uppgifterna inte räcker måste du informera den försäkrade om det och sedan hjälpa hen att använda rätt ansökan, alltså ansökan om sjukpenning i förebyggande syfte, eller på annat sätt lämna de uppgifter som du behöver för att kunna pröva frågan om ersättning.