27 Avslå anspråk

Det här kapitlet innehåller regler och metodstöd som blir aktuella när Försäkringskassan helt eller delvis avslår ett anspråk. Det beskriver också vilka åtgärder Försäkringskassan kan behöva vidta innan ett negativt beslut fattas, som underrättelse och kommunicering och att vi ska erbjuda den försäkrade ett möte. Sist i kapitlet finns ett metodstöd för vilka beslut som ska kvalitetssäkras och hur en sådan kvalitetssäkring går till.

27.1 Beslut om att helt eller delvis avslå ett anspråk

Ett beslut om att helt eller delvis avslå ett anspråk ska motiveras (32 § FL).

Det finns regler om kommunicering och underrättelse som handläggaren måste ta ställning till i samband med att ett avslagsbeslut fattas, se avsnitt 27.2.

anteckning

Läs mer Läs mer om bland annat motivering och dokumentation av beslut i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

27.1.1 Metodstöd – Besluta att helt eller delvis avslå ett anspråk

Om du inte beviljar sjukpenning för hela den period, hela den omfattning eller den nivå som den försäkrade gjort anspråk på, ska du fatta beslut i ett beslutsbrev som skickas till den försäkrade. Tänk på att den försäkrade ska kommuniceras underlag av betydelse för beslutet och normalt ska underrättas om övervägande till avslagsbeslut samt få tillfälle att lämna synpunkter innan beslutet fattas, se vidare avsnitt 25.2.

Informera i god tid när det finns risk att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning

anteckning

Om du bedömer att det är troligt att den försäkrade kommer vara fortsatt sjukskriven ska du inför exempelvis ny bedömningsgrund planera och informera den försäkrade om förutsättningarna för sjukpenning framåt. Du behöver inte vänta in en ansökan för en period som sträcker sig över den nya bedömningsgrunden innan du påbörjar planering framåt men beslut kan endast fattas när det finns en ansökan för den period som planeringen avser.

Du ska alltid sträva efter att i så god tid som möjligt informera den försäkrade om det finns risk för att hen inte längre kommer ha rätt till sjukpenning. Den försäkrade får då möjlighet att förbereda sig. Det gäller oavsett om hen har gjort anspråk på sjukpenning för en period som sträcker sig över den nya bedömningsgrunden eller inte.

Du kan dock inte fatta något beslut förrän det har kommit in ett anspråk som sträcker sig över den nya bedömningsgrunden. I normalfallet ska information om risken att den försäkrade inte längre har rätt till sjukpenning lämnas skriftligt, men informationen kan lämnas muntligt om det är lämpligare utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet.

Inför ett beslut om avslag för en försäkrad med skyddad anställning hos Samhall

Innan Försäkringskassan beslutar att inte längre betala ut sjukpenning i ett pågående ärende för en försäkrad med skyddad anställning hos Samhall, ska vi föreslå ett avstämningsmöte. Det är viktigt att den försäkrade förstår syftet med mötet och på vilket sätt mötet är viktigt.

Syftet med mötet är att säkerställa en bra övergång från sjukskrivning till arbete genom att båda parter förstår vilket beslut vi överväger att fatta. På så sätt ökar möjligheten för Samhall att utifrån sitt utökade ansvar som arbetsgivare omhänderta medarbetarens arbetsförmåga. Risken minskar också för att den försäkrade förlorar sitt SGI-skydd. Mötet ska genomföras innan vi har fattat beslutet om avslag.

Läs mer om skyddad anställning hos Samhall i 10.13.1.

27.2 Kommunicering och underrättelse om beslut

Det finns regler om kommunicering och underrättelse i FL (25 och 33 §§ FL) som Försäkringskassan måste ta ställning till i samband med att ett beslut fattas.

anteckning

Läs mer Vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskriver utförligt vad som gäller för kommunicering, anstånd och hantering av beslut. Det finns också ett metodstöd för hur kommunicering går till och vad man ska ta hänsyn till i olika situationer.

Riktlinjer (2005:14) Att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan beskriver hur ett brev ska vara utformat för att ha rätt innehåll och vara begripligt.

Här beskrivs de regler och förhållningssätt som gäller specifikt för sjukpenning inför att beslutet fattas.

27.2.1 Informera om det planerade beslutet

tips

110 kap. 13 a § SFB Ett ärende om sjukpenning eller sjukpenning i särskilda fall får inte avgöras till den försäkrades nackdel utan att den försäkrade har underrättats om innehållet i det kommande beslutet och fått tillfälle att inom en bestämd tid yttra sig över det.

Ett ärende får dock avgöras utan att den försäkrade underrättas om det kommande beslutet om det är uppenbart att han eller hon inte kan komma in med uppgifter som kan påverka avgörandet.

Innan Försäkringskassan fattar ett beslut om att helt eller delvis avslå en ansökan om sjukpenning eller sjukpenning i särskilda fall, ska den försäkrade normalt informeras (underrättas) om innehållet i det kommande beslutet och få tillfälle att lämna synpunkter.

Förvaltningslagens bestämmelse om kommunicering reglerar det underlag som den försäkrade har rätt att ta del av före beslut. Bestämmelsen i SFB är mer omfattande och kompletterar förvaltningslagens bestämmelse. Det innebär att även om det inte finns underlag att kommunicera innan beslut fattas kan det ändå vara aktuellt att underrätta den försäkrade om innehållet i det kommande beslutet. Underrättelsen innehåller alltså två delar: dels information om det kommande beslutet, dess innehåll och motivering, dels möjligheten för den försäkrade att lämna synpunkter på detta. (Prop. 2017/18:1, utgiftsområde 10, s. 56)

Genom att den försäkrade informeras och får tillfälle att lämna synpunkter får hen också möjlighet att lämna ytterligare underlag som kan påverka beslutet. Hen får dessutom möjlighet att förbereda sig på ett eventuellt avslagsbeslut och konsekvenserna av ett sådant. Att den försäkrade får en motivering till varför Försäkringskassan överväger att helt eller delvis avslå ansökan är en förutsättning för att hen ska kunna lämna synpunkter på det tänkta beslutet på ett meningsfullt sätt. (Prop. 2017/18:1, utgiftsområde 10, s. 50).

Informationen ska vara tydlig så att den blir begriplig för den försäkrade. Den kan vara antingen muntlig eller skriftlig. När man informerar muntligt är det särskilt viktigt att anteckna i journalen vilken information den försäkrade har fått och vilka eventuella synpunkter som hen har lämnat. Även datumet då hen senast ska lämna svaret ska dokumenteras.

Om vi har informerat den försäkrade om ett planerat avslagsbeslut och hen lämnar in nytt underlag som inte påverkar vår bedömning, så behöver vi i regel inte skicka något särskilt meddelande om att det tidigare planerade beslutet kvarstår. Däremot ska vår bedömning utifrån det nya underlaget tydligt framgå i beslutsbrevet eller beslutsmeddelandet.

Om den försäkrade lämnar in nytt underlag som medför att vi fortfarande överväger att avslå ansökan, men av en annan anledning än tidigare, så ska vi underrätta om det nya planerade beslutet så att hen får möjlighet att lämna in underlag som kan påverka den nya bedömningen.

Tid för att lämna synpunkter

Den tid som den försäkrade får på sig att lämna synpunkter bör vara tillräckligt lång för att hen ska hinna lämna kompletterande uppgifter. Den tiden bör normalt vara fjorton dagar, räknat från när hen fick ta del av informationen. Det ger den försäkrade rimliga förutsättningar att ta hinna del av innehållet och vid behov konsultera sin läkare eller någon annan. (Prop. 2017/18:1, utgiftsområde 10, s. 50 och 56) Den försäkrade har även möjlighet att begära förlängd tid för att lämna synpunkter (anstånd). Om det finns skäl för det kan Försäkringskassan bevilja ett anstånd med att lämna synpunkter. Mer information om anstånd finns i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

När det är uppenbart att den försäkrade inte kan lämna uppgifter som påverkar beslutet – andra stycket

Undantag från bestämmelsen bör göras när det tänkta beslutet inte innehåller något bedömningsutrymme. En sådan situation är till exempel om den försäkrade har fått sjukpenning i 180 dagar för tid efter den första månaden när hen fyllt 71 år och därför inte kan beviljas sjukpenning (prop. 2017/18:1, utgiftsområde 10, s. 50 och 56). Då är det uppenbart att den försäkrade inte kan påverka beslutet, men det är ändå lämpligt att muntligt informera den försäkrade om beslutet för att ge hen möjlighet att förbereda sig.

27.2.2 Metodstöd – Kommunicera och informera om det planerade beslutet

Den försäkrade ska normalt informeras och få tillfälle att lämna synpunkter innan du fattar ett beslut om att helt eller delvis avslå ett anspråk på sjukpenning. Om du även behöver kommunicera den försäkrade underlag så gör du det samtidigt.

Om en försäkrad har ansökt om både sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall, kan det vara lämpligt att informera i båda ärenden samtidigt. Det måste i så fall framgå tydligt att det gäller båda förmånerna.

Om du överväger att inte bevilja sjukpenning ska du ta kontakt med den försäkrade, via telefon eller genom att kalla till ett personligt möte, innan du skickar information om det planerade beslutet. Tänk på att inte lämna uppgifter som kan omfattas av sekretess på den försäkrades telefonsvarare (JO:s dnr 6471–2011). Ta ställning till om du vid samtalet ska informera den försäkrade om till exempel sjukpenning i förebyggande syfte eller arbetshjälpmedel. Läs mer om sjukpenning i förebyggande syfte i kapitel 4 och om arbetshjälpmedel på Försäkringskassans intranät.

Informations- och kommuniceringsbrevets innehåll

anteckning

Läs mer Vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskriver vad ett kommuniceringsbrev ska innehålla.

Riktlinjer (2005:14) Att skriva kommuniceringsbrev och beslut i Försäkringskassan beskriver hur ett kommuniceringsbrev ska vara utformat för att ha rätt innehåll och vara begripligt.

Ett informationsbrev ska vara utformat på samma sätt som ett kommuniceringsbrev enligt Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Att skriva kommuniceringsbrev och beslut i Försäkringskassan.

Utöver vad som står där, ska ett informations- eller kommuniceringsbrev för sjukpenning även innehålla följande:

• en förteckning över de eventuella bilagor som du skickar med, till exempel ett skriftligt yttrande från den försäkringsmedicinska rådgivaren
• information om tid och plats för omställningsmöte eller ett erbjudande om omställningsmöte om den försäkrade tidigare tackat nej till erbjudandet (gäller inte nya sjukperioder se vidare avsnitt 27.3)
• information om hur den försäkrade skyddar sin SGI.

Om den försäkrade vill ha längre kommuniceringstid (anstånd)

Den försäkrade kan begära längre tid för att lämna synpunkter på ett planerat beslut och det underlag som ligger till grund för det. Du som handläggare avgör om det ska beviljas.

Läs om anstånd i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

27.2.3 Metodstöd – Då ska slutligt beslut fattas

Ett beslut i ärendet ska som tidigast fattas när fyra arbetsdagar har passerat efter att tiden som den försäkrade fått på sig att yttra sig över ett övervägande till avslagsbeslut har löpt ut. De fyra extradagarna är till för att du ska kunna vara säker på att eventuella synpunkter från den försäkrade hinner komma in innan du fattar beslutet.

Tänk på att skanningstiden ibland kan vara längre än fyra arbetsdagar, och att du alltid behöver vänta in den. Information om hur långt man kommit med skanningen av handlingar finns på Fia under fliken Stöd i arbetet/Information och dokumentation/Skanning och detektion. Läs mer i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

anteckning

Exempel Ett kommuniceringsbrev skickas till den försäkrade den 7 maj, med en postgång på två dagar så får hen brevet senast den 9 maj. Kommuniceringstiden startar den 9 maj och är 14 kalenderdagar. Sista dag för svar på kommunicering kan inte vara en lördag eller en söndag. I stället tas nästkommande vardag som sista dag, vilket är måndag den 23 maj. Efter den 23 maj räknas en schablon på fyra arbetsdagar (tisdag till fredag) innan beslut fattas för att säkra att eventuella synpunkter från den försäkrade hinner komma in. Beslutet skickas måndag den 30 maj.

27.3 Metodstöd – Kontakt- och omställningsmöte

Alla som riskerar att inte längre ha rätt till sjukpenning ska erbjudas ett kontaktmöte eller ett omställningsmöte med Arbetsförmedlingen. Båda mötesformerna genomförs på samma sätt, men vid olika tidpunkter. Syftet med mötena är att

• den försäkrade ska få stöd i övergången från sjukförsäkringen till arbetslivet
• den försäkrade ska få information om vilken service och vilka tjänster Arbetsförmedlingen kan erbjuda
• försäkrade som väljer att bli arbetssökande ska få stöd att skriva in sig på Arbetsförmedlingen och få en första planering.

Kontaktmöte

Kontaktmöte erbjuds vid dag 91 i rehabiliteringskedjan om du som handläggare bedömer att

• det finns risk att den försäkrade inte kommer att kunna återgå i arbete hos sin arbetsgivare före dag 181 i rehabiliteringskedjan
• den försäkrade troligen inte kommer att ha rätt till sjukpenning därefter.

Syftet med mötet är att ge den försäkrade möjlighet att söka ett annat arbete med bibehållen sjukpenning fram till dag 180. Att den försäkrade har kontakt med Arbetsförmedlingen för att söka annat arbete innebär ingen förändring i arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Kontaktmötet kan inte ersättas med information på fk.se eftersom mötet behövs för att säkerställa att den försäkrade får rätt information och handläggning på Arbetsförmedlingen i just denna situation.

Det finns en särskild ledighetslag för denna situation som beskriver att om den försäkrade får ett nytt arbete och ingår anställningsavtal mellan dag 91 och 180, har hen rätt till tjänstledighet från sin anställning för att prova det arbetet (lag [2008:565] om rätt till ledighet för att på grund av sjukdom prova annat arbete).

Omställningsmöte

Omställningsmöte är till för att försäkrade som underrättas om kommande avslagsbeslut, det vill säga de som får information om att de inte längre kommer ha rätt till sjukpenning, ska få information som de behöver för att omställningen till arbetslivet ska bli så smidig som möjligt. Mötet ska också bidra till att de inte förlorar sin sjukpenninggrundande inkomst i övergången. Vid mötet ska den som väljer att bli arbetssökande få stöd att skriva in sig på Arbetsförmedlingen och få en första planering. Mötet ska genomföras innan beslut om rätt till sjukpenning fattas.

Att mötet genomförs innan beslutet fattats och att den försäkrade på mötet ges möjlighet att skriva in sig på Arbetsförmedlingen innebär att du som handläggare behöver vara tydlig i din dialog med den försäkrade. Ärendet ska vara färdigutrett och i samtalet med den försäkrade ska det framgå vilket beslut du har för avsikt att fatta. Du ska erbjuda ett omställningsmöte på sådant sätt att den försäkrade förstår att mötet är viktigt för att hen ska få den information och det stöd hen behöver för att komma vidare mot arbetslivet. Samtidigt behöver du förmedla att du inte har fattat ett slutligt beslut och kommer att ta hänsyn till eventuella synpunkter och underlag som kommer in under kommuniceringstiden.

Före, under och efter kontaktmöte eller omställningsmöte

Mötet kan genomföras digitalt eller fysiskt, beroende på den försäkrades behov. Innehållet i mötet är detsamma oavsett om det genomförs digitalt eller fysiskt. Om den försäkrade bedöms vara i behov av ett fysiskt möte så sker det i Arbetsförmedlingens lokaler eller på Statens servicecenter. Detta för att det ska vara tekniskt möjligt för Arbetsförmedlingen att hjälpa den försäkrade att skriva in sig på Arbetsförmedlingen.

Erbjud och förbered mötet

I samband med att du bedömer att det är aktuellt med kontakt- eller omställningsmöte ska du som handläggare prata med den försäkrade och förklara din bedömning. Vid samtalet ska du erbjuda ett möte med Arbetsförmedlingen, berätta om vad mötet kan innehålla och vad som kan bli nästa steg. Du ska också hänvisa till information på båda myndigheternas hemsidor.

Du behöver förbereda dig och den försäkrade inför mötet för att det ska anpassas efter den försäkrades behov. Ofta har du redan tillgång till den information som du behöver om den försäkrades behov av stöd i övergången till Arbetsförmedlingen. Om någon uppgift saknas behöver du hämta in den.

Individer har olika förutsättningar att kunna ta tillvara sina intressen och kan även ha svårt att göra val utifrån ett brett informationsflöde. Därför behöver du säkerställa att den försäkrade förstått erbjudandet om möte och vad det innebär. Vid behov ställer du individanpassade frågor och följdfrågor. Du kan behöva ge informationen flera gånger.

Nedan finns exempel på uppgifter som du kan behöva ha om den försäkrade för att tillsammans med Arbetsförmedlingen ge hen ett bra stöd i övergången. Alla uppgifter är inte aktuella för alla individer och du behöver göra en bedömning av vilka som behövs i det enskilda ärendet. Andra uppgifter kan vara bra att informera Arbetsförmedlingen om. På mötet är det bra om den försäkrade själv berättar om sin situation för Arbetsförmedlingen.

Behov av stöd i vardagen

• Har den försäkrade ombud/ställföreträdare eller god man?
• Uttrycker den försäkrade att hen behöver stöd i vardagen som exempelvis boendestöd eller att någon närstående deltar på möten?
• Behöver försäkrade tolk eller språkstöd?

Anställningsförhållanden

• Har den försäkrade en anställning och är anställningen med lönestöd?
• Hur ser kontakten med arbetsgivaren ut?

Medicinska förutsättningar

• Har den försäkrade begränsningar utifrån sjukdom eller funktionsnedsättning utöver vad som beskrivs i det medicinska underlaget?

Kontakt- eller omställningsmötet bokas enligt lokalt fastställda rutiner. Inför mötet ska du be den försäkrade läsa informationen på myndigheternas hemsidor som en förberedelse. Även den som tackar nej till ett möte hänvisas till hemsidorna, och kan alltid ändra sig och få ett möte.

Om en individ tackat nej till möte men senare hör av sig och vill ha möte, ska det genomföras så snart som möjligt. Fråga den försäkrade om hen har skrivit in sig på Arbetsförmedlingen och haft ett första planeringssamtal med arbetsförmedlare. Om hen redan haft ett planeringssamtal så tillför inte omställningsmöte något ytterligare för den försäkrade.

I samtal inför mötet ska du informera om att

• mötet kommer att vara framåtblickande och att Försäkringskassans bedömning inte kommer att diskuteras
• muntligt samtycke krävs för att kunna delge sekretessbelagda uppgifter vid mötet. Läs mer om samtycke i avsnitt 2.4.
• det kan finnas möjlighet till tjänstledighet och vid behov uppmana den försäkrade att kontakta sin arbetsgivare
• den försäkrade kommer att erbjudas stöd att skriva in sig som arbetssökande vid mötet
• Försäkringskassan kommer att lämna mötet när inskrivningen påbörjas
• det finns mer information på Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens hemsidor.

Inför omställningsmöte ska du även informera om

• att det slutliga beslutet ännu inte är fattat och vad det innebär
• hur man kan skydda sin SGI och att den försäkrades val att söka arbete aktivt eller inte kan påverka rätten till SGI i framtiden
• vilken dag som är den sista dagen med sjukpenning
• att den försäkrade vid behov ska kontakta sin a-kassa.

All information är inte aktuell för alla individer, utan du måste själv bedöma vilken information som behöver lämnas i det enskilda ärendet.

Vid mötet

Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har ett gemensamt ansvar för att den försäkrade under mötet får den information som hen behöver för att göra ett aktivt val om hen vill bli arbetssökande. Flera aktörer kan behöva delta i mötet.

Nedanstående punkter visar hur mötet kan genomföras. Tänk på att det är viktigt att involvera den försäkrade under mötet – det är den försäkrades behov och förutsättningar som är det väsentliga. Anpassa mötets innehåll och frågor utifrån den försäkrade.

Försäkringskassan

• Inleder och berättar om varför vi har ett möte tillsammans.
• Informerar om samtycke finns, eller inte.
• Ber den försäkrade berätta om sin situation och vad hen vill veta.

Arbetsförmedlingen ska informera om

• den service och de tjänster som de kan erbjuda
• vad den försäkrade själv kan göra för att underlätta omställningen till arbetslivet
• arbetsmarknaden och olika sätt att söka arbete
• Arbetsförmedlingens service och tjänster, myndighetens webbplats och digitala aktiviteter
• Arbetsförmedlingens matchningsarbete och stöd som kan erbjudas i arbetssökandet
• den arbetsmarknadspolitiska bedömningen som utgår från den försäkrades förutsättningar och hur arbetsmarknaden ser ut
• Arbetsförmedlingens möjligheter att stötta den försäkrade vid byte av yrkesinriktning och att förutsättningar för arbete vid behov kan behöva klargöras
• allmänna villkor för ersättning från arbetslöshetsförsäkringen och möjligheten till ersättning vid tjänstledighet på grund av hälsoskäl
• vad det innebär att vara aktivt arbetssökande.

Försäkringskassan ska informera om

• att slutligt beslut inte är fattat och, förutsatt att beslut fattas, vilken dag som blir den sista dagen med ersättning (gäller omställningsmöte)
• när dag 180 infaller (gäller kontaktmöte).

Särskilt om den eller de yrkesgrupper som den försäkrade bedöms kunna arbeta i med sina medicinska nedsättningar

• Försäkringskassan informerar om att den eller de yrkesgrupper som anges är exempel på vad den försäkrade bedömts kunna arbeta i trots sina medicinska nedsättningar. Försäkringskassan får vid bedömningen av arbetsförmågan inte ta hänsyn till andra faktorer än de medicinska, det vill säga inte ta hänsyn till utbildning och erfarenhet och så vidare.
• Arbetsförmedlingen informerar om att man tillsammans med den försäkrade kommer att titta vidare på de yrkesgrupper som hen bedöms kunna arbeta i med sina medicinska nedsättningar, men då utifrån övriga förutsättningar som krav på utbildning och erfarenhet och så vidare.

Sammanfatta och avsluta mötet

Myndigheterna sammanfattar tillsammans informationen och säkerställer att den försäkrade har förstått. Öppna upp för frågor om den försäkrade undrar något eller vill tillföra något ytterligare.

Säkerställ så långt det är möjligt att den försäkrade har uppfattat det val som hen står inför. Valet står mellan att skriva in sig som aktivt arbetssökande eller att inte göra det. Om den försäkrade väljer att skriva in sig som aktivt arbetssökande, följ nästa rubrik för att erbjuda hen stöd i anslutning till mötet.

Om den försäkrade väljer att inte skriva in sig som aktivt arbetssökande:

• Arbetsförmedlingen informerar om hur hen kan skriva in sig digitalt vid ett senare tillfälle och hänvisar till Arbetsförmedlingens hemsida.
• Försäkringskassan informerar om att valet att inte bli arbetssökande kan påverka till exempel sjukpenninggrundande inkomst samt arbetslöshetsersättning och andra ersättningar.

Efter mötet

Om den försäkrade väljer att bli arbetssökande kan du lämna mötet.

27.4 Metodstöd – En begäran om omprövning krävs för varje avslagsbeslut

Om en försäkrad som har fått ett beslut om att hen inte har rätt till sjukpenning fortsätter att komma in med läkarintyg, och du beslutar att avslå rätten till sjukpenning för ytterligare perioder, så räcker det inte att den försäkrade begär omprövning av det första beslutet för att hen ska få omprövat besluten för efterföljande perioder. Om den försäkrade är missnöjd även med de andra besluten så måste hen begära omprövning på varje sådant avslagsbeslut.

27.5 Metodstöd – Kvalitetssäkring

Det här avsnittet handlar om kvalitetssäkring och beskriver vilka ärenden som ska kvalitetssäkras och vad som ska kvalitetssäkras.

Eftersom detta avsnitt handlar om vad två olika personer ska göra skriver vi här handläggare och kvalitetssäkrare i stället för du.

Syftet med kvalitetssäkring

Försäkringskassan har bestämt att vissa ärenden om sjukpenning ska kvalitetssäkras innan beslut fattas. Syftet med kvalitetssäkringen är att säkerställa att det beslut som handläggaren överväger att fatta grundas på tillräckligt beslutsunderlag och korrekt tillämpning.

Vilka ärenden ska kvalitetssäkras?

Det är framför allt överväganden till beslut där det finns ett stort bedömningsutrymme som ska kvalitetssäkras. Det innebär att ett ärende normalt ska kvalitetssäkras

• när handläggaren överväger att inte bevilja sjukpenning på den ersättningsnivå, förmånsnivå eller för den tid som en person ansöker om, därför att handläggaren bedömer att arbetsförmågan inte är nedsatt på grund av sjukdom i tillräcklig omfattning eller uppfyller kriterierna för allvarlig sjukdom
• innan handläggaren beviljar någon fler dagar med sjukpenning på normalnivå.

Kvalitetssäkringen ska göras innan handläggaren fattar beslut. I ärenden där handläggaren överväger att inte bevilja sjukpenning ska kvalitetssäkringen göras innan handläggaren underrättar eller kommunicerar den försäkrade om sitt övervägande.

Vilka ärenden ska inte kvalitetssäkras?

När det inte finns ett stort bedömningsutrymme i ett övervägande till beslut så behöver det normalt inte kvalitetssäkras. Det gäller till exempel:

• om den försäkrade har ansökt om fler dagar med sjukpenning på normalnivå och det är uppenbart att det inte är fråga om en allvarlig sjukdom
• om den försäkrade inte har rätt till sjukpenning i särskilda fall på grund av att hen inte tillhör målgruppen.

Det finns även andra situationer när ett ärende normalt inte behöver kvalitetssäkras. Det gäller till exempel om den försäkrade redan har beviljats fler dagar med sjukpenning på normalnivå och omständigheterna i ärendet är oförändrade.

anteckning

Ett ärende behöver inte heller kvalitetssäkras om handläggaren redan har beslutat att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning för att arbetsförmågan inte är nedsatt och hen fortsätter ansöka om sjukpenning för perioder som löper i en följd men omständigheterna är oförändrade.

Ytterligare kvalitetssäkring

Ibland kan ytterligare kvalitetssäkring behöva göras innan handläggaren fattar beslut. Det kan bli aktuellt

• om det kommer in nya uppgifter under underrättelse- eller kommuniceringstiden
• om handläggaren efter den första kvalitetssäkringen behöver komplettera ärendet innan beslut kan fattas
• om handläggaren efter den första kvalitetssäkringen ändrar sitt övervägande till beslut från bifall till avslag och beslutet gäller fler dagar med sjukpenning på normalnivå.

När det kommer in uppgifter under underrättelse- eller kommuniceringstiden är det aktuellt med ytterligare kvalitetssäkring om nya omständigheter framkommer. Det gäller både om handläggaren överväger att fatta ett beslut och om hen bedömer att det behövs ytterligare underrättelse eller kommunicering. Däremot behöver ärendet normalt inte kvalitetssäkras igen efter mindre kompletteringar. En sådan situation kan exempelvis vara om handläggaren kompletterat uppgifter om arbetstidens förläggning eller gjort mindre ändringar i underrättelse- eller kommuniceringsbrevet.

Inför kvalitetssäkring

Innan handläggaren lämnar ärendet för kvalitetssäkring ska hen dokumentera sitt övervägande till beslut i journal.

Det är viktigt att det tydligt framgår av journalanteckningen att det handlar om ett övervägande till beslut som lämnas för kvalitetssäkring. Anteckningen ska inte kunna uppfattas som ett beslut.

Handläggaren dokumenterar i journalen att ärendet lämnas för kvalitetssäkring. Om den försäkrade ska underrättas eller kommuniceras innan beslut, kontrollerar handläggaren att underrättelse- eller kommuniceringsbrevet innehåller alla uppgifter som behövs.

Handläggaren säkerställer också att det framgår vilket underlag som hen grundar sin bedömning på. Om handläggaren överväger att helt eller delvis avslå anspråket behöver alla underlag som tillhör ärendet (inklusive ansökan) och som ligger till grund för beslutet ha kopierats över till det aktuella ärendet.

Läs mer om vad ett kommunicerings- och underrättelsebrev ska innehålla i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken och riktlinjer (2005:14) Att skriva kommuniceringsbrev och beslut i Försäkringskassan.

Vad ska kvalitetssäkras?

Det är handläggarens övervägande till beslut som ska kvalitetssäkras. Vid övervägande om att helt eller delvis avslå en ansökan om sjukpenning behöver dessutom underrättelse- eller kommuniceringsbrevet kvalitetssäkras. Den som kvalitetssäkrar ärendet ska alltid säkerställa att det beslut som handläggaren överväger att fatta grundas på

• tillräckligt beslutsunderlag
• korrekt tillämpning av bestämmelserna.

Tillräckligt beslutsunderlag För det första ska kvalitetssäkraren säkerställa att handläggaren har fullgjort sitt utredningsansvar och att underlaget är tillräckligt utifrån det beslut som hen överväger att fatta.

Korrekt tillämpning För det andra ska kvalitetssäkraren säkerställa att det föreslagna beslutet grundas på en korrekt tillämpning och följer Försäkringskassans interna styr- och stöddokument.

Med korrekt tillämpning menas att handläggaren följer lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter och även tar hänsyn till rättspraxis. Det föreslagna beslutet ska också följa Försäkringskassans föreskrifter, allmänna råd och rättsliga ställningstaganden.

I begreppet korrekt tillämpning ingår även hanteringen av det bedömningsutrymme som följer med bestämmelserna. Bedömningar av om arbetsförmågan är nedsatt är exempel på när lagstiftningen lämnar ett större utrymme för bedömning i det enskilda fallet. Det innebär att kvalitetssäkraren alltså ska ta ställning till om handläggaren har gjort en korrekt bedömning av rätten till sjukpenning.

anteckning

Läs mer Läs mer om Försäkringskassans utredningsansvar, bedömningsutrymme samt styrande och stödjande dokument i vägledningen (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.

Att säkerställa att övervägandet grundas på tillräckligt beslutsunderlag och en korrekt tillämpning ingår alltid i en kvalitetssäkring, oavsett vilket beslut handläggaren överväger att fatta. För vissa överväganden ska ytterligare delar kvalitetssäkras. I tabellen nedan beskrivs vad som ska kvalitetssäkras för respektive typ av övervägande till beslut.

Vid övervägande om att …	så ska den som kvalitetssäkrar ärendet säkerställa att …
bevilja fler dagar med sjukpenning på normalnivå	beslutsunderlaget är tillräckligt för det beslut som handläggaren överväger att fatta det föreslagna beslutet grundas på en korrekt tillämpning.
inte bevilja sjukpenning	beslutsunderlaget är tillräckligt för det beslut som handläggaren överväger att fatta det föreslagna beslutet grundas på en korrekt tillämpning. att underrättelse-, kommunicerings- eller beslutsbrevet innehåller nödvändiga uppgifter språket brevet är begripligt och följer riktlinjerna 2005:14 Att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan det finns en tydlig och begriplig motivering som följer riktlinjerna 2005:14 Att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan alla underlag som tillhör ärendet (inklusive ansökan) och som ligger till grund för beslutet har kopierats över till det aktuella ärendet.

Efter kvalitetssäkring

Om den som kvalitetssäkrar ärendet inte har synpunkter Om den som kvalitetssäkrar anser att ärendets innehåll uppfyller kraven och inte har något att invända mot handläggarens övervägande till beslut, dokumenterar hen i journalen att ärendet är kvalitetssäkrat och att det lämnas tillbaka till handläggaren för underrättelse, kommunicering eller beslut.

Om den som kvalitetssäkrar ärendet har synpunkter Om den som kvalitetssäkrar ärendet anser att det behöver kompletteras eller invänder mot handläggarens övervägande till beslut, så återkopplar hen det till handläggaren. Kvalitetssäkraren dokumenterar i journalen att ärendet har kvalitetssäkrats och lämnas åter för komplettering eller ny genomgång av ärendet.

Efter återkopplingen tar handläggaren ställning till nästa steg i handläggningen. Hen avgör då om det är aktuellt att ändra sitt övervägande till beslut. Om handläggaren instämmer i den bedömning som kvalitetssäkraren har gjort, är det viktigt att hen dokumenterar det i ärendets journal. Det innebär att handläggaren beskriver vilka omständigheter i ärendet som gör att hen ändrar sitt övervägande. Om det gäller komplettering, beskriver handläggaren vad som ska kompletteras och varför. Efter kompletteringen tar handläggaren sedan ställning till om ärendet behöver kvalitetssäkras igen innan underrättelse- eller kommuniceringsbrev skickas eller beslutet fattas.

Handläggaren är ansvarig för beslutet. Om handläggaren inte instämmer i den bedömning som kvalitetssäkraren gör är det viktigt att handläggaren återkopplar det till kvalitetssäkraren. Om handläggaren står fast vid sitt övervägande eller bedömer att det inte behövs någon komplettering, dokumenterar hen ställningstagandet och motivering till det i journalen innan beslut fattas i ärendet.