6 Ansökan och anspråk
Det här kapitlet handlar om när den försäkrade måste lämna in en ansökan om sjukpenning och vilka krav som ställs på en sådan ansökan. Det handlar också om vad som är ett anspråk och en anspråksperiod.
6.1 Anspråk och ansökan
Ett ärende påbörjas genom att den försäkrade ansöker om ersättning för en viss period och i viss omfattning. Det utgör den försäkrades anspråk på sjukpenning. Den tid som den försäkrade ansöker om sjukpenning för utgör anspråksperioden. Ärendet avslutas när ett slutligt beslut har fattats för det aktuella anspråket, oavsett om den försäkrades ansökan beviljas, avslås, avvisas eller avskrivs. Om Försäkringskassan har beslutat om sjukpenning för en period och den försäkrade därefter vill ha fler dagar med sjukpenning, behöver hen alltså göra en ny ansökan om sjukpenning för de dagarna.
Alla dagar i ett anspråk måste mötas av ett slutligt beslut. Det kan exempelvis innebära att sjukpenning beviljas för vissa dagar i anspråket och andra dagar avslås. Om den försäkrade exempelvis tar ut föräldrapenning, tillfällig föräldrapenning eller återgår i arbete under en tid krävs ingen ny ansökan för dagarna efter avbrottet. Så länge dagarna omfattas av en ansökan ska ansökan prövas i sin helhet.
Varje anspråk på sjukpenning är ett eget juridiskt ärende och kan höra samman med ett eller flera läkarintyg.
6.2 Ansökan
Det finns en regel om ansökan som gäller samtliga förmåner enligt SFB:
110 kap. 4 § SFB Den som vill begära en förmån (sökanden) ska ansöka om den skriftligen. Detsamma gäller begäran om ökning av en förmån.
En ansökan om en förmån ska innehålla de uppgifter som behövs i ärendet och ska vara egenhändigt undertecknad. Uppgifter om faktiska förhållanden ska lämnas på heder och samvete.
Huvudregeln är att den som vill ha en förmån eller vill utöka en tidigare beviljad förmån ska ansöka om det skriftligt. För sjukpenning och sjukpenning med fler dagar på normalnivå vid allvarlig sjukdom behöver ansökan göras på den blankett som Försäkringskassan har fastställt, eller motsvarande e-tjänst (5 a § RFFS 1998:13).
Det behövs däremot ingen särskild ansökan när sjukpenning övergår från normalnivå till fortsättningsnivå och Försäkringskassan ska tillämpa 110 kap. 4 § SFB. Det beror på att de räknas som en och samma förmån (FKRS 2023:17). I den situationen kan Försäkringskassan alltså även bevilja sjukpenning på fortsättningsnivå, under förutsättning att det finns en ansökan om sjukpenning. För sjukpenning i särskilda fall, samordnad rehabilitering, rehabiliteringsersättning, rehabiliteringspenning, särskilt bidrag och rehabiliteringspenning i särskilda fall finns inget krav på att ansöka på särskild blankett eller motsvarande e-tjänst, men utgångspunkten är att ansökan ska vara skriftlig. I den mån det finns framtagna blanketter och motsvarande e-tjänster är det alltså lämpligt att använda dem eftersom det underlättar för den sökande att lämna alla nödvändiga uppgifter och minskar risken för att ansökan måste kompletteras i efterhand.
Kravet på underskrift och att uppgifterna lämnas på heder och samvete utesluter inte att det i vissa fall går att komplettera ansökan om sjukpenning muntligt. Men i ett eventuellt återkravsärende eller om ärendet prövas i domstol kan det ha betydelse om uppgifterna har lämnats skriftligt eller muntligt.
Att uppgifter om faktiska förhållanden lämnas på heder och samvete är viktigt för att inskärpa vikten av att lämna fullständiga och korrekta uppgifter. Man har ansett att det kan avhålla försäkrade från att medvetet eller på grund av slarv lämna felaktiga uppgifter. Kravet innebär också att det kan bli aktuellt med straffansvar för osann försäkran. (Prop. 1994/95:147 och prop. 1996/97:121) Läs mer om när uppgifter ska lämnas på heder och samvete i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.
6.2.1 Vilken e-tjänst eller blankett ska användas?
Det behövs en ansökan för varje period som en försäkrad vill ha sjukpenning för. Det gäller oavsett om den försäkrade ansöker för första gången eller om hen vill förlänga sin sjukpenning. Det finns ingen juridisk skillnad mellan ett förstagångsärende och ett förlängningsärende, utan det är samma uppgifter som behöver lämnas och det är rätten till sjukpenning som ska prövas. Däremot kan vissa uppgifter bli mer eller mindre aktuella att lämna beroende på var i sjukperioden den försäkrade är.
För att underlätta handläggningen och ansökningsprocessen för de försäkrade har Försäkringskassan delat upp blanketter och e-tjänster utifrån om den försäkrade första gången söker om sjukpenning eller om hen vill förlänga sin sjukpenning. Av pedagogiska skäl kallas de Ansökan om sjukpenning och Ansökan om förlängd sjukpenning. Den enda skillnaden är att i Ansökan om förlängd sjukpenning finns fler förifyllda uppgifter och vissa frågor har anpassats utifrån vilka uppgifter den försäkrade har lämnat tidigare.
I samband med att det kommer in ett läkarintyg digitalt till oss får den försäkrade i de allra flesta fall automatisk information om vilken ansökningstjänst hen ska använda utifrån vilken information vi har om hen sedan tidigare och vad som framgår av läkarintyget.
Första gången en försäkrad vill ha sjukpenning hänvisas hen till Ansökan om sjukpenning. Under en pågående sjukperiod när den försäkrade vill förlänga sin sjukpenning hänvisas hen till Ansökan om förlängd sjukpenning. Det finns dock inget juridiskt hinder mot att Ansökan om sjukpenning används i stället för Ansökan om förlängd sjukpenning eftersom den ansökan innehåller de uppgifter vi behöver för att pröva rätten till sjukpenning.
6.2.2 Metodstöd – Ansökan om sjukpenning
En ansökan ska vara undertecknad av den försäkrade och innehålla de uppgifter som behövs i ärendet (110 kap. 4 § SFB).
När det gäller sjukpenning är det
- vilken ersättning ansökan gäller
- anspråksperiod
- förmånsnivå
- uppgifter om sjukdomen
- beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och hur förmågan att utföra dem påverkas av sjukdomen eller skadan
- arbetsgivare
- inkomst
- arbetstid.
När en sjukanmälan som gäller en försäkrad som är anställd och omfattas av sjuklönelagen kommer in till Försäkringskassan, skickas ett informationsbrev ut till den försäkrade.
Brevet informerar om
- hur den försäkrade ansöker om sjukpenning på Mina sidor och vilka fördelar det innebär
- att den som har frågor om sjukpenning eller som vill beställa hem en ansökningsblankett kan kontakta kundcenter
- vad som händer när man har ansökt om sjukpenning.
Metodstöd – Information om sjukpenning på fortsättningsnivå
30 dagar före beräknad dag 364 får den försäkrade automatiskt information om att hens sjukpenning kommer att övergå till fortsättningsnivå. Det framgår också att hen särskilt måste ansöka om hen vill ha sjukpenning med fler dagar på normalnivå vid allvarlig sjukdom. Informationen går även ut till personer som ansöker på nytt om sjukpenning men som på grund av sammanläggning av sjukperioder är inom 30 dagar från beräknad dag 364 när hen ansöker om sjukpenning.
6.2.3 Om ansökan är ofullständig eller inte uppfyller formkraven
Den försäkrades anspråk är ramen för Försäkringskassans prövning av hens rätt till ersättning. Försäkringskassan kan inte bevilja ersättning i större utsträckning än vad den försäkrade ansöker om. Man måste alltså först fastställa vad den försäkrade ansöker om innan man går vidare och tar ställning till om hen kan få ersättning.
Det finns en bestämmelse om vad som händer om yrkandet inte framgår av ansökan eller om ansökan inte uppfyller formkraven:
110 kap. 10 § SFB Om ansökan är så ofullständig att den inte kan läggas till grund för någon prövning i sak ska den handläggande myndigheten avvisa den.
Om ansökan inte i övrigt uppfyller föreskrifterna i 4 § andra stycket eller det som annars är särskilt föreskrivet, ska myndigheten också avvisa ansökan om inte bristen är av ringa betydelse.
För att en ansökan ska kunna prövas i sak måste det framgå vilken typ av ersättning som den försäkrade begär och vilken period som anspråket gäller. En ansökan som är ofullständig får dock inte avvisas utan att den försäkrade får tillfälle att komplettera den:
110 kap. 11 § SFB Den handläggande myndigheten får inte avvisa ansökan enligt 10 § om sökanden inte först har förelagts att avhjälpa bristen vid påföljd att ansökan annars kommer att avvisas. Ett sådant föreläggande får delges.
Men om bristen är av "ringa betydelse" kan en ansökan som inte uppfyller formkraven prövas ändå. Det framgår andra stycket i 110 kap. 10 § SFB. Det betyder att man till exempel kan pröva en skriftlig ansökan som inte har gjorts på fastställd blankett om man bedömer att ansökan ändå innehåller tillräckliga uppgifter.
Läs mer om när ansökan är ofullständig i vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.
6.2.4 Metodstöd – Komplettera ansökan
Om det saknas nödvändiga uppgifter i ansökan måste den försäkrade komplettera den. Det kan göras antingen muntligt eller skriftligt, beroende på vilka uppgifter det handlar om. Välj det sätt som gör handläggningen så enkel och snabb som möjligt utan att åsidosätta rättssäkerheten.
Följande uppgifter måste dock alltid kompletteras skriftligt:
- underskrift
- uppgift om kontonummer
- anspråk – det vill säga om det saknas uppgift om vilken dag, period eller omfattning som den försäkrade begär sjukpenning för
- utökat anspråk – det vill säga om den försäkrade vill ansöka i högre omfattning eller för en längre period.
Om kompletteringen inte kommer in
Vad konsekvensen blir om den försäkrade inte kompletterar ansökan beror på vilka uppgifter som saknas.
Om det tillgängliga underlaget är så bristfälligt att vi inte kan pröva ansökan i sak blir avvisning aktuellt. Läs mer i vägledning (2007:4) Förvaltningsrätt i praktiken om i vilka situationer en ansökan ska avvisas och vad du ska göra innan du fattar ett avvisningsbeslut.
Om bristerna innebär att den försäkrade inte gjort sannolikt att hen har rätt till sjukpenning för perioden blir följden i stället att ansökan avslås.
Så gör du när utebliven komplettering kan leda till att ansökan avslås
Om det saknas relevanta uppgifter för att kunna avgöra rätten till ersättning ska du informera om vad som saknas i ärendet. Kontakta först den försäkrade och informera om vilka uppgifter vi behöver innan vi kan fatta vårt beslut, samt vilket datum vi senast behöver dem. Var tydlig med att om uppgifterna inte kommer in så kommer vår bedömning göras utifrån befintligt underlag vilket kan resultera i ett avslag av ansökan.
Om du inte får tag i den försäkrade kan ett effektivt tillvägagångssätt vara att skicka dmi eller sms. Om du därefter fortfarande inte får tag i den försäkrade under dagen eller om hen inte kan lämna uppgifterna i eller efter samtalet skickar du ett brev med ett föreläggande. Ett föreläggande innebär att om de efterfrågande uppgifterna inte kommer in så fattar Försäkringskassan ett beslut utifrån de uppgifter som finns i ärendet. Använd Wimimall 15 755 om ärendet gäller sjukpenning eller Wimimall 15 888 om det rör sjukpenning i förebyggande syfte.
Om inga uppgifter har kommit in när datumet har passerat, ska du underrätta den försäkrade om att du överväger att fatta ett avslagsbeslut och ge hen tillfälle att lämna synpunkter innan du fattar beslutet (läs mer i kapitel 27 om underrättelse och när du kan fatta ett slutligt beslut).
I vissa undantagsfall kan det vara lämpligt att skicka en påminnelse så den försäkrade får ytterligare en möjlighet att komplettera sin ansökan innan vi skickar ett föreläggande. Det kan bli aktuellt om den försäkrades individuella förutsättningar innebär att hen behöver ytterligare hjälp att tillvarata sina intressen, exempelvis på grund av en funktionsnedsättning. Det är en bedömning som du behöver göra i varje enskilt ärende.
Notera att ovanstående hantering endast gäller när vi efterfrågar uppgifter från den försäkrade samt att hen riskerar att få avslag på sin ansökan om uppgifterna inte lämnas in. Om vi begär uppgifter av någon annan, exempelvis vården eller den försäkrades arbetsgivare, ska vi alltid skicka en påminnelse om vi inte får svar på vår begäran.
6.2.5 Undantag från kravet på skriftlig ansökan
I 110 kap. 6 § SFB anges vissa undantag från kravet på skriftlig ansökan. Andra punkten rör sjukpenning och innebär att en skriftlig ansökan inte behöver lämnas om den försäkrade på grund av sjukdom är förhindrad eller har synnerliga svårigheter att ansöka.
Med "förhindrad" avses situationer när det varit omöjligt för den försäkrade att ansöka, till exempel därför att hen är medvetslös eller nedsövd. Med "synnerliga svårigheter" avses situationer när den försäkrade inte är helt förhindrad, men där hen skulle möta synnerliga svårigheter att ansöka. Man syftar endast på fall som ligger nära dem där den sjuke är helt förhindrad att göra en ansökan. (Prop. 2009/10:69 s. 80)
Att det ställs krav på synnerliga svårigheter markerar alltså att möjligheten att bevilja sjukpenning utan ansökan endast ska tillämpas i mycket speciella undantagsfall. Bestämmelsen i 110 kap. 4 § SFB tillämpas även för ansökningar som inte gäller en förmån. Det framgår av 110 kap. 9 § SFB.
6.2.6 Metodstöd – Bedöma undantag från kravet på skriftlig ansökan
När du som handläggare ska bedöma om det är aktuellt att göra undantag från kravet på ansökan om sjukpenning ska du ta ställning till informationen i ärendet och motivera din bedömning i en journalanteckning.
Om det är ett nytt sjukdomsfall och du inte har alla uppgifter som behövs för att kunna bedöma rätten till sjukpenning kan du hämta in dem muntligt. När du har fått in alla uppgifter som behövs handlägger du ärendet på samma sätt som andra anspråk på sjukpenning.
6.2.7 Ansökan vid ökning av en förmån
Som framgår av första stycket i 110 kap. 4 § SFB krävs en skriftlig ansökan även för ökning av en förmån. Ökning av förmån kan gälla både tid, omfattning och ersättningsnivå. Det innebär till exempel att den som har ansökt om halv sjukpenning men som senare i stället vill få hel sjukpenning måste lämna in en ny ansökan. Även den som har en allvarlig sjukdom och vill få fler dagar med sjukpenning på normalnivå behöver lämna in en ansökan eftersom det innebär en ökning av förmånen.
6.2.8 Metodstöd – Ansökan vid ökad eller minskad omfattning
För att uppfylla kraven på skriftlig ansökan när den försäkrade vill öka omfattningen på sin sjukpenning efter att hen har ansökt om sjukpenning men innan Försäkringskassan har fattat beslut för aktuell period kan den försäkrade använda ansökningstjänsten Ändra omfattning.
En minskning av en förmån behöver inte vara skriftlig men det går bra att även använda tjänsten för att minska omfattningen på sin sjukpenning. I övriga situationer krävs en ansökan om sjukpenning eller en ansökan om förlängd sjukpenning. Läs mer om e-tjänster och blanketter i avsnitt 6.2.1.
6.3 Metodstöd – När någon ytterligare ansökan inte kommer in
Det är vanligt att ett läkarintyg kommer in till oss före ansökan eftersom läkarintygen oftast skickas digitalt direkt vid läkarbesöket. Ett läkarintyg är dock ingen ansökan om sjukpenning. När ansökan saknas finns det alltså inget anspråk för oss att pröva i sak. När ett läkarintyg kommer in ska vi informera den försäkrade om att hen behöver ansöka om sjukpenning. I de flesta fall skickas information som påminner om att ansöka ut automatiskt. Om det trots detta inte kommer in en ansökan inom en viss tid så avslutas ärendet automatiskt.
6.4 Metodstöd – När en ny ansökan kommer in efter ett avslagsbeslut
Om det kommer in en ny ansökan om sjukpenning efter ett avslagsbeslut och den nya ansökan gäller en annan tidsperiod än avslagsbeslutet, ska du pröva den nya ansökan. Du ska göra en fullständig prövning av den nya ansökan, dvs. prövningen ska baseras på de omständigheterna som kommer fram i underlaget och tillämplig lagstiftning. I din prövning behöver du även värdera om underlaget i det tidigare avslagsbeslutet påverkar den nya ansökan.
När sakfrågan har prövats tidigare
Om den nya ansökan gäller samma sakfråga som redan har prövats av Försäkringskassan eller om den har prövats i domstol eller om det pågår en prövning i domstol, så ska du avvisa ansökan.
Som utgångspunkt är det samma sakfråga vid en ansökan om sjukpenning när det är fråga om
- samma medicinska besvär,
- samma tidsperiod och
- samma omfattning.
Det är även omständigheterna i ärendet som avgör om det är en ny sakfråga eller inte. Om omständigheterna skiljer sig från det tidigare avslagsbeslutet kan det vara en ny sakfråga och då ska den nya sakfrågan prövas. Här behöver du beakta skälen för ansökan, alltså vad som har orsakat de medicinska besvären, och övriga omständigheter som framgår av utredningen (se t.ex. rättsfallet RÅ 2010 ref.1).
Läs mer Du kan få ytterligare stöd i ditt ställningstagande om det är samma sakfråga eller en ny sakfråga i vägledning (2001:7) Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut.
Anledningen till att du ska avvisa en ansökan som rör samma sakfråga är att beslut eller domar som har vunnit laga kraft har så kallad negativ rättskraft. Det innebär att Försäkringskassan inte får pröva samma sak igen.
Så gör du när samma sakfråga redan har prövats av Försäkringskassan
Först behöver du ta ställning till om Försäkringskassans beslut har vunnit laga kraft. Beslutet vinner laga kraft två månader efter att den försäkrade tog del av det. Du behöver dokumentera i journalen när den försäkrade tog del av beslutet. Om den uppgiften saknas behöver du utreda det. Du kan bara avvisa en ansökan om det tidigare beslutet har vunnit laga kraft.
Läs mera om avvisning i avsnitt 28.1.
Läs mer I vägledning (2001:7) Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut beskrivs när en ny ansökan om samma sak kommer in i ärendet. Där finns också ett metodstöd för hur du hanterar en ny ansökan som kommer in tidigare än två månader från den dag då den försäkrade tog del av beslutet och när en ansökan kommer in senare än två månader från den dag då den försäkrade tog del av grundbeslutet.
Så gör du när samma sakfråga har prövats i domstol och dom har meddelats (res judicata)
Res judicata innebär att sakfrågan redan är avgjord i domstol genom en dom som har vunnit laga kraft. I den situationen ska en ny ansökan om samma sakfråga avvisas eftersom den tidigare har prövats av domstolen.
Innan du avvisar ansökan behöver du ta reda på om den meddelade domen har vunnit laga kraft. För att göra det behöver du kontakta domstolen per telefon eller per mejl och kontrollera om domen har vunnit laga kraft. Ta kontakt med en processjurist på avdelningen angående vilken domstol du ska kontakta. Om domen har vunnit laga kraft kan du besluta att avvisa ansökan.
Läs mera om avvisning i avsnitt 28.1.
Så gör du när sakfrågan har överklagats och det pågår en prövning i domstol (litispendens)
Litispendens innebär att när Försäkringskassan har överlämnat överklagandet av ett beslut till domstolen får vi varken ändra beslutet eller fatta ett nytt beslut om samma sakfråga under domstolens handläggning av ärendet. Denna regel framgår av 39 § FL.
Innan du tar ställning till om det är samma sakfråga bör du kontakta den processjurist som är tilldelad OVK-ärendet för säkerställa vilken sakfråga som ska prövas i domstolen. Om du bedömer att ansökan gäller samma sakfråga ska du avvisa ansökan med stöd av att sakfrågan är under prövning i domstol.
Läs mer om avvisning i avsnitt 28.1.
Läs mer I vägledning (2001:7) Omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut finns ett metodstöd för när det redan pågår en prövning i domstol (litispendens).