9 Ersättning vid sjukdom – sjukvårdsersättning

Arbetsskadade har rätt till ersättning från arbetsskadeförsäkringen för tre olika typer av kostnader, om inte kostnaderna ersätts av någon annan förmån i socialförsäkringsbalken eller om de inte ersätts i annan ordning. Det står i 40 kap. 11 § SFB.

tips

40 kap. 11 § SFB

I den utsträckning som ersättning inte lämnas enligt 2 och 3 §§, ersätter arbetsskadeförsäkringen nödvändiga kostnader för

1. sjukvård utomlands,
2. tandvård, och
3. särskilda hjälpmedel.

Som kostnader räknas även nödvändiga utgifter för resor.

Man kan få ersättning för kostnader för sjukvård utomlands, tandvård, särskilda hjälpmedel och resekostnader så länge kostnaderna är en följd av arbetsskadan. Kostnaderna ersätts inte av arbetsskadeförsäkringen, om de ersätts av den allmänna sjukförsäkringen (prop. 1975/76:197 s. 93 och prop. 1992/93:178 s. 48 f.). Men arbetsskadeförsäkringen kan ersätta kostnader som bedöms som nödvändiga.

Grundförutsättningen är att det är en arbetsskada som gör kostnaden nödvändig. En annan förutsättning är kostnaden inte ersätts, eller inte ersätts fullt ut, av någon annan förmån i socialförsäkringsbalken eller i annan ordning.

I YFL används ordet erforderlig i stället för nödvändig, men innebörden är densamma. Den praxis som kommit till under YFL gäller därför också arbetsskadeförsäkringen.

9.1 Varför ersätts kostnader för just sjukvård utomlands, tandvård och särskilda hjälpmedel?

Anledningen till att just kostnader för sjukvård utomlands, tandvård och särskilda hjälpmedel ersätts är att dessa kostnader inte har bedömts ersättas i tillräcklig utsträckning av den övriga sjukförsäkringen (prop. 1992/93:178 s. 48 f.).

ILO:s konvention 121 anger att konventionsländerna måste ge arbetsskadade förmåner i form av dels hälso- och sjukvård, dels i form av kontantförmåner. Enligt konventionen räcker det om kostnader för hälso- och sjukvård täcks av ett allmänt sjukförsäkringssystem, så länge den försäkrade inte utsätts för ekonomiska svårigheter. (Jämför prop. 1992/93:178 s. 46)

Före den 1 juli 1993 kunde arbetsskadeförsäkringen ersätta kostnader för tandvård, särskilda hjälpmedel, sjukvård utom riket, läkarvård, sjukvårdande behandling, sjukhusvård och läkemedel.

Därefter ansågs kostnader för läkarvård, sjukvårdande behandling, sjukhusvård och läkemedel ha kommit att ersättas i tillräcklig grad av den allmänna försäkringen. Därför togs möjligheten att få ersättning för dessa kostnader bort från arbetsskadeförsäkringen från och med den 1 juli 1993. (Jämför prop. 1992/93:178 s. 48 f.)

9.2 Nödvändig kostnad för sjukvård utomlands

I det här avsnittet får du vägledning i vad som kan vara en nödvändig kostnad för sjukvård utomlands inom arbetsskadeförsäkringen.

Här beskrivs

• bestämmelsen om sjukvård utomlands
• vad sjukvård utomlands innebär
• vilka uppgifter som behövs i ansökan
• när kostnaden kan ersättas av arbetsskadeförsäkringen
• gränssnittet mellan arbetsskadeenheterna och enheten för internationell vård
• EU:s regelverk och andra avtal som reglerar vård utomlands
• vad nödvändig och planerad vård innebär
• hur du ska tänka för att kunna bedöma om kostnaden för vården utomlands är nödvändig
• hur du ska bedöma kostnader för patientavgifter utomlands.

9.2.1 Bestämmelsen om sjukvård utomlands

Den som har kostnader för sjukvård utomlands kan få sina kostnader ersatta av arbetsskadeförsäkringen, om kostnaderna är nödvändiga. Bestämmelsen finns i 40 kap. 11 § SFB.

Syftet med bestämmelsen är att arbetsskadeförsäkringen ska ge ersättning i de fall som sjukförsäkringen har bedömts otillräcklig (prop. 1975/76:197 s. 93). Den allmänna försäkringen har tidigare inte gett ett tillräckligt skydd för personer som sökte sjukvård utomlands. De var hänvisade till privata försäkringar, internationella avtal om social trygghet eller till exempel gränssjukvårdsförordningen. Regleringen behölls därför vid lagändringen den 1 juli 1993. (Prop. 1992/93:178 s. 48)

Numera finns det ett omfattande regelverk för rätt till sjukvård och ersättning för sjukvård utomlands. Det finns reglerat bland annat i Europaparlamentets och rådets förordning 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, EUF-fördraget samt från och med den 1 oktober 2013 lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen).

Bestämmelsen om sjukvård utomlands har därför minskat i betydelse för försäkrade som söker vård inom EU eller EES eftersom de då kan få sina kostnader ersatta med stöd av andra regelverk. Bestämmelsen har framför allt en betydelse för försäkrade som söker vård utanför EU/EES eller söker vård i ett land som Försäkringskassan inte har ett avtal med eller där avtalet inte ger rätt till vårdförmåner.

info

Läs mer

I vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal hittar du information om vilka länder Sverige har avtal med och vilka länder som ingår i EU/EES. I vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer kan du läsa om rätten till vård utomlands enligt förordning 883/2004 samt enligt de avtal Sverige har ingått med andra länder.

9.2.2 Vad innebär sjukvård utomlands?

Arbetsskadeförsäkringen ersätter nödvändiga kostnader vid sjukvård utomlands som beror på en arbetsskada (40 kap. 11 § SFB). En sådan kostnad kan uppstå för den som

• skadar sig vid arbete utomlands och får vård i utlandet
• vid en utlandsvistelse får ett återfall (recidiv) av en arbetsskada som omfattas av den svenska arbetsskadeförsäkringen och får vård i utlandet
• har behov av planerad sjukvård utomlands på grund av sin arbetsskada
• har en arbetsskada som omfattas av den svenska arbetsskadeförsäkringen, och återvänder till sitt hemland och där behöver få vård på grund av arbetsskadan.

Med kostnad för sjukvård menas kostnad för läkarvård, sjukhusvård, sjukgymnastik samt resor till och från läkare och sjukhus.

Eftersom bestämmelsen enbart gäller sjukvård utomlands, ingår inte läkemedel som skaffas vid ett annat tillfälle än vid själva vårdtillfället. Det innebär att läkemedel som ges av vårdpersonal i samband med ett vårdtillfälle är en kostnad som kan ersättas av arbetsskadeförsäkringen. Om en läkare däremot skriver ut ett läkemedel på recept, som ska hämtas ut vid ett senare tillfälle, kan kostnaden inte ersättas. Det beror på att läkemedlet inte längre anses ha getts i samband med sjukvården.

9.2.3 Vilka uppgifter behövs i ansökan?

Vid en ansökan om ersättning för sjukvård utomlands ska det finnas uppgifter om vilken

• sjukdom eller skada som den försäkrade anser är en arbetsskada
• sjukvård som han eller hon har haft behov av på grund av arbetsskadan
• kostnad som han eller hon vill ha ersättning för.

Innan du prövar om sjukdomen eller skadan är en arbetsskada ska du ha tagit ställning till om det finns en kostnad som kan ersättas och om den är nödvändig. Även om det inte är särskilt föreskrivet att den försäkrade ska komma in med visst underlag är det ändå hen som har att visa att förutsättningarna för rätt till sjukvårdsersättning föreligger. Därför efterfrågar Försäkringskassan i ansökan vilket underlag den försäkrade vill åberopa till stöd för att han eller hon har haft en kostnad för sjukvård utomlands eller kommer att ha en sådan, läs mer i avsnitt 2.1.1. Om sådana underlag inte lämnas in tillsammans med ansökan ingår det i Försäkringskassans utredningsskyldighet att efterfråga dessa.

För att få vägledning i hur du ska tänka för att avgöra om sjukdomen eller skadan är en arbetsskada, se kapitel 4–6.

9.2.4 När kan kostnaden ersättas av arbetsskadeförsäkringen?

För att en person ska ha rätt till ersättning från arbetsskadeförsäkringen måste kostnaden vara nödvändig. Dagens omfattande regelverk inom främst EU och EES, där mycket täcks i form av kostnadsersättningar från det allmänna, innebär att möjligheten att få ersättning för sjukvård utomlands från arbetsskadeförsäkringen har minskat. En kostnad kan inte anses nödvändig om det finns möjlighet till ersättning enligt andra regelverk, till exempel unionsrätten. Det innebär att det alltid i första hand ska utredas och bedömas om rätt till ersättning finns för kostnader enligt dessa regelverk. Om det därefter återstår en kostnad får det bedömas om den kan ersättas enligt arbetsskadeförsäkringen.

Kostnader som ersätts av arbetsgivare eller regioner ersätts inte heller av arbetsskadeförsäkringen. Detsamma gäller när kostnaden har täckts av ett försäkringsbolag. Det är bara om man inte uppfyller villkoren för sådan ersättning för kostnader eller om den inte räcker till, som arbetsskadeersättning kan betalas ut för en kostnad som bedöms nödvändig. Du ska därför utreda med den försäkrade om han eller hon har fått ersättning från annat håll.

9.2.5 Gränssnitt mellan arbetsskadeenheterna och enheten för internationell vård

Det är alltid enheten för internationell vård som först ska utreda och bedöma om den försäkrade har rätt till ersättning enligt regelverken för internationell vård. När enheten för internationell vård har gjort sin bedömning kan du som arbetsskadeutredare bedöma om det finns en återstående nödvändig kostnad som kan ersättas av arbetsskadeförsäkringen. Enheten för internationell vård ska däremot inte handlägga ett ärende om det inte finns något regelverk som kan ge rätt till vårdförmåner, till exempel om Sverige inte har något avtal om vårdförmåner med landet där den försäkrade har sökt vård.

info

Läs mer

I vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal hittar du information om vilka länder Sverige har avtal med och vilka länder som ingår i EU/EES. I vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer kan du läsa om rätten till vård utomlands enligt förordning 883/2004 samt enligt de avtal Sverige har ingått med andra länder.

Det här innebär att en arbetsskadeenhet som får in en ansökan om ersättning för sjukvård utomlands ska skicka en impuls till enheten för internationell vård, som ska utreda och besluta i ärendet. Det är du som arbetsskadeutredare som ska informera den försäkrade om detta. Det är först när enheten för internationell vård har fattat sitt beslut som du kan bedöma om det finns någon återstående kostnad som kan anses nödvändig och därmed ersättas av arbetsskadeförsäkringen.

9.2.6 Förordning 883/2004

Eftersom det är enheten för internationell vård som tar ställning till om den försäkrade kan få ersättning från något av de internationella regelverken, behöver du som arbetsskadeutredare inte vara helt insatt i dessa regler. Du kan däremot behöva ha en övergripande kunskap om vilka regelverk som finns.

Med stöd av förordning 883/2004 kan personer som är försäkrade för vårdförmåner i Sverige söka förhandstillstånd för planerad vård. Det är också möjligt att få ersättning i efterhand för nödvändig hälso- och sjukvård som man har fått av vårdgivare i ett annat EES-land.

info

Läs mer

I vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer kan du läsa mer om som gäller för rätten till vårdförmånen hälso- och sjukvård enligt förordning 883/2004.

I vägledning 2017:1 Övergripande bestämmelser i SFB, unionsrätten och internationella avtal kan du läsa om när förordning 883/2004 är tillämplig.

Förordning 883/2004 innehåller bestämmelser som särskilt reglerar förmåner vid olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Bestämmelserna som rör arbetsskada finns i artiklarna 36–43 i förordningen.

tips

Förordning 883/2004, artikel 36

Rätt till vårdförmåner och kontantförmåner

1. Om inte annat följer av mer fördelaktiga bestämmelser i punkt 2 i denna artikel skall artikel 17 samt artiklarna 18.1, 19.1 och 20.1 också tillämpas på förmåner på grund av olycksfall i arbetet eller arbetssjukdomar.
2. En person som har råkat ut för ett olycksfall i arbetet eller har ådragit sig en arbetssjukdom och är bosatt eller vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten skall ha rätt till särskilda vårdförmåner enligt systemet för olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar, vilka på den behöriga institutionens vägnar skall utges av institutionen på bosättningsorten eller vistelseorten i enlighet med den lagstiftning som denna institution tillämpar, som om den berörda personen vore försäkrad i enlighet med den lagstiftningen.

2a. Den behöriga institutionen får inte vägra att bevilja tillståndet enligt artikel 20.1 för en person som har råkat ut för olycksfall i arbetet eller ådragit sig en arbetssjukdom och som har rätt till förmåner som ska betalas av den institutionen, om den vård som är lämplig med hänsyn till personens hälsotillstånd inte kan ges i den medlemsstat där personen är bosatt inom den tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.

3. Artikel 21 skall också tillämpas på förmåner som omfattas av detta kapitel.

Artikel 36 i förordning 883/2004 innebär att en person som har en arbetsskada som omfattas av den svenska arbetsskadeförsäkringen och som vistats eller bosätter sig i ett annat medlemsland har rätt att få vård för sin arbetsskada enligt regelverket i medlemslandet där han eller hon vistas eller är bosatt. Det innebär också att en person som bosätter sig i Sverige och har en arbetsskada från ett annat medlemsland har rätt att få vårdförmåner för sin arbetsskada enligt arbetsskadeförsäkringen i Sverige. Rätten till vårdförmåner ska intygas genom intyget DA1, som har utfärdats av den behöriga institutionen på den försäkrades begäran eller på begäran av institutionen på vistelseorten eller bosättningsorten (artikel 24.1 och 25.1 förordning 987/2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning 883/2004).

info

Läs mer

Du kan läsa om hur rätten till vårdförmåner ska intygas i processbeskrivningen Förmåner vid arbetsskada och personskada, aktivitetsmodellen 4.4 och försäkringsutredarens aktivitet Skicka beslut eller meddela beslut.

Artikel 37 i förordning 883/2004 handlar om ersättning vid kostnader för transport till bland annat sjukhus. I arbetsskadeförsäkringen finns det inte några sådana bestämmelser som artikel 37 syftar på. Artikeln tillämpas därför inte för en skada som omfattas av den svenska arbetsskadeförsäkringen.

Du kan läsa mer om artikel 38, 39 och 40.3 i förordning 883/2004 i avsnitt 5.13.

Artikel 40.1 i förordning 883/2004 pekar ut vilken institution som ska betala ut vårdförmåner, när det inte finns någon institution som har det ansvaret i medlemslandet där den skadade personen vistas eller är bosatt, eller när medlemslandet inte har någon arbetsskadeförsäkring.

Artikel 40.2 i förordningen 883/2004 anger att vårdförmåner kan betalas ut om en person vistas eller är bosatt i ett annat medlemsland än det där arbetsskadan inträffade. Villkoret är att han eller hon skulle ha haft rätt till vårdförmåner enligt lagstiftningen i landet som är behörigt för arbetsskadan, även om det inte har någon arbetsskadeförsäkring. Det framgår också vem som ska stå för kostnaderna.

Artikel 41 i förordning 883/2004 reglerar återbetalningen mellan institutionerna.

Artikel 42 och 43 i förordning 883/2004 handlar om begravningshjälp och efterlevandeförmåner som Pensionsmyndigheten beslutar om.

9.2.7 Ersättningslagen

Vid sidan av förordningen kan personer som är försäkrade för vårdförmåner i Sverige från och med den 1 oktober 2013, även ha rätt till vård enligt ersättningslagen (2013:513). Utgångspunkten är att personen, så långt det är möjligt, ska få ersättning med det belopp som vården hade kostat om den hade utförts i Sverige. Det krävs inget förhandstillstånd, utan personen söker vårdgivare utomlands på eget initiativ och betalar själv alla vårdkostnader. Personen måste sedan ansöka om ersättning hos Försäkringskassan, när han eller hon kommer hem. Om personen uppfyller kraven får han eller hon ersättning som motsvarar det som vården skulle ha kostat i Sverige sedan patientavgiften dragits av (se avsnitt 9.2.11).

info

Läs mer

I vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer kan du läsa mer om ersättningslagen.

Vård utanför EU

Sverige har ingått avtal och överenskommelser om sjukvårdsförmåner och social trygghet med flera länder. Om en person omfattas av ett avtal eller överenskommelse om sjukvårdsförmåner, kan han eller hon ha rätt till vård enligt avtalet eller överenskommelsen.

De flesta av de avtal och överenskommelser som Sverige ingått med länder inom EU har spelat ut sin roll. Det beror på införandet av förordning 883/2004 samt att förordning 1408/71, genom förordningarna 1231/10 och 859/2003, även tillämpas på medborgare från tredje land.

info

Läs mer

I vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer kan du kan läsa mer om i vilka fall avtal och överenskommelser med andra länder inom EU/EES fortfarande ska tillämpas när det gäller vårdförmåner. Du kan också läsa om Sveriges avtal med enskilda länder utanför EU/EES och Schweiz som ger rätt till viss vård.

9.2.8 Nödvändig vård och planerad vård

Med nödvändig vård menas sådan vård som av medicinska skäl blir nödvändig under en tillfällig vistelse i ett annat medlemsland (akut vård). Om vården kan vänta till dess att personen kommer tillbaka till sitt bosättningsland betraktas den inte som nödvändig.

Nödvändig sjukvård med anledning av en arbetsskada kan till exempel uppstå när en person

• skadar sig under ett arbete utomlands
• får ett återfall (recidiv) i en arbetsskada under vistelse utomlands
• återvänder till sitt hemland och behöver vård för sin arbetsskada där.

Varken i förarbeten till arbetsskadeförsäkringen eller i lagtext finns det något krav på att nödvändiga kostnader endast kan gälla kostnader för vårdbehov som uppstått i utlandet (nödvändig, akut vård). Ersättning kan också betalas ut om den försäkrade skadat sig i Sverige och väljer att åka utomlands för planerad vård (se Domsnytt 2010:78, KRNG mål nr 1546-09).

Vård som ges vid en tillfällig vistelse i ett annat medlemsland ska anses vara planerad om en person

• reser i syfte att få vård
• under en resa aktivt söker vård som kan vänta till dess att han eller hon kommer hem.

info

Läs mer

Läs mer om nödvändig och planerad vård i vägledning 2021:1 Vård i gränsöverskridande situationer.

9.2.9 Hur bedöms kostnaden för planerad sjukvård utomlands om den försäkrade bor i Sverige?

Det är enheten för internationell vård i Visby som först ska utreda och bedöma om den försäkrade har rätt till ersättning för nödvändig och planerad vård utomlands (se avsnitt 9.2.5). När enheten för internationell vård har beslutat i ärendet ska du ta ställning till om det finns någon återstående kostnad som kan ersättas av arbetsskadeförsäkringen.

När det gäller planerad vård finns det några särskilda kriterier som du behöver ta ställning till för att kunna bedöma om den försäkrade har rätt till ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Kriterierna innebär att om den försäkrade bor i Sverige och har en kostnad för planerad vård utomlands på grund av sin arbetsskada (som inte ersätts enligt något annat regelverk) ska du utreda om den försäkrade kan få motsvarande vård i Sverige inom skälig tid. Kan den försäkrade få motsvarande vård i Sverige inom skälig tid är kostnaden för den planerade vården utomlands inte nödvändig. Vad som är skälig tid får du bedöma utifrån den medicinska utredningen som finns i det enskilda ärendet. Du kan ta ledning av vilka väntetider som finns inom den svenska sjukvården med hänsyn till den försäkrades sjukdom eller skada. Om behandlingen inte finns i Sverige krävs det att den stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet (se Domsnytt 2010:78, KRNG mål nr 1546-09). Du kan ta hjälp av den försäkringsmedicinska rådgivaren för att ta ställning till om motsvarande vård finns i Sverige och om vården stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet.

9.2.10 Hur bedöms kostnaden för planerad vård utomlands om personen inte bor i Sverige?

Om den försäkrade bor utomlands och har en arbetsskada som omfattas av den svenska arbetsskadeförsäkringen kan den försäkrade få ersättning för nödvändiga kostnader för planerad vård utomlands (se avsnitt 9.2.8).

Om den försäkrade inte kan få vården i landet där han eller hon är bosatt är det nödvändigt att han eller hon söker vården i ett annat land. Det kan exempelvis bli aktuellt att den försäkrade kommer tillbaka till Sverige för behandling. I så fall kan resan till Sverige vara en nödvändig kostnad.

Om behandlingen är kontinuerlig eller om den försäkrade av medicinska skäl inte har möjlighet att ta sig till Sverige för behandlingen, kan du väga in i din bedömning om kostnaden för behandlingen är nödvändig. När du ska bedöma om en sådan kostnad är rimlig kan du exempelvis utgå från vad motsvarande behandling hade kostat om den hade getts i Sverige. Då behöver du också lägga till eventuella kostnader för resa till Sverige och uppehälle under tiden som vården skulle ha pågått här. Dessa kostnader bör fastställas i enlighet med Försäkringskassans allmänna råd (FKAR 2010:1) om ersättning i samband med förhandstillstånd för vård i annat EU-land.

9.2.11 Hur bedöms kostnader för patientavgifter utomlands?

När du ska bedöma om en kostnad är nödvändig ska du utgå från de kostnader som vi har i Sverige i form av patientavgifter och högkostnadsskydd för sjukvård. De har bedömts skäliga och är därför inte något som ska ersättas genom arbetsskadeförsäkringen. De här beloppen kan därför användas som utgångspunkt när du ska bedöma om till exempel en patientavgift i ett annat EU/EES-land är en nödvändig kostnad eller inte. Det här innebär att om den försäkrade fortfarande har kostnader utöver den svenska patientavgiften, ska de kostnaderna ersättas av arbetsskadeförsäkringen. Det förutsätter att du bedömer att kostnaderna är nödvändiga.

När den försäkrade har sökt vård i ett land som inte ingår i EU eller EES ska du också göra avdrag för den svenska patientavgiften när du fastställer den nödvändiga kostnaden. Det här innebär att kostnader upp till den svenska patientavgiften inte ersätts enligt 40 kap. 11 § SFB.

9.2.12 Metodstöd – frågor att ta ställning till för att avgöra om kostnaden för sjukvård utomlands är nödvändig

Följande frågor är exempel på vad du behöver utreda för att få ett tillräckligt underlag för att kunna fatta beslut. De är en hjälp till hur du ska tänka utifrån de ramar som har beskrivits i avsnittet. Tänk på att listan med frågor inte är uttömmande.

• Har den försäkrade skadat sig vid arbete utomlands och fått vård där? Har den försäkrade fått ett recidiv av en svensk arbetsskada och fått vård utomlands? Har den försäkrade behov av planerad vård utomlands på grund av en arbetsskada?
• Har den försäkrade ansökt om ersättning för läkarvård, sjukhusvård, sjukgymnastik eller resor till och från läkare och sjukhus?
• Har den försäkrade ansökt om ersättning för läkemedel? I så fall när skrevs receptet ut? Var det i samband med vårdtillfället?
• Finns det någon handling som visar att den försäkrade har haft en kostnad för sjukvård utomlands?
• För vilken skada eller sjukdom ansöker den försäkrade om ersättning?
• Är skadan eller sjukdomen en arbetsskada?
• Har den försäkrade fått ersättning för sina kostnader från försäkringsbolag, region, arbetsgivaren eller annan?
• Kan den försäkrade få ersättning för sina kostnader från något av de andra regelverken?
• Har enheten för internationell vård bedömt ärendet?
• Finns det en återstående kostnad som kan ersättas av arbetsskadeförsäkringen?
• Är det planerad eller nödvändig (akut) vård?
• Om det gäller planerad vård: Finns motsvarande vård i Sverige att få inom skälig tid och stämmer behandlingen överens med vetenskap och beprövad erfarenhet?
• Hur stor är patientavgiften?

9.3 Nödvändig kostnad för tandvård

I det här avsnittet hittar du vägledning i hur du ska utreda och bedöma vad som är en nödvändig kostnad för tandvård inom arbetsskadeförsäkringen.

Här beskrivs

• vad som utgör den försäkrades yrkande
• vilket underlag behövs om kostnaden
• att valet av tandläkare påverkar om det finns rätt till ersättning
• om tandvården varit nödvändig med anledning av arbetsskadan och vad som kan bedömas som odontologiskt motiverat
• att reglerna i det statliga tandvårdsstödet i vissa fall ger stöd
• om tandvårdsåtgärderna inte har rapporterats in
• vilka behandlingar som arbetsskadeförsäkringen kan ersätta, även om de inte ersätts enligt det statliga tandvårdsstödet
• att reglerna i det statliga tandvårdsstödet ger stöd i bedömningen av om behandlingen varit nödvändig
• värdering av tandläkarens pris och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) referensprislista
• bedömningen av vilken kostnad som är nödvändig, när kostnaden innefattar både arbetsskada och andra skador.

9.3.1 Den försäkrades yrkande

Den som har kostnader för tandvård har rätt att få dessa ersatta av arbetsskadeförsäkringen så länge kostnaderna är nödvändiga med anledning av en arbetsskada (40 kap. 11 § SFB).

Det innebär att den försäkrade måste ange vilken tandskada som han eller hon anser är en arbetsskada och vilken tandvårdsåtgärd som han eller hon vill ha ersättning för på grund av den skadan. Det är den försäkrades yrkande i ärenden som rör arbetsskadeersättning för tandvård. Läs mer om den försäkrades yrkande i avsnitt 2.1.1.

Inom arbetsskadeförsäkringen kan både en skada på en tand och en skada på protes eller liknande vara en arbetsskada (39 kap. 4 § SFB). Tandskada används i det här avsnittet som en benämning på båda typerna av skador.

Innan du prövar om tandskadan är en arbetsskada måste det finnas en kostnad som kan ersättas (se avsnitt 2.1.2 om behovet av ersättningsanspråk). Även om det inte är särskilt föreskrivet att den försäkrade ska komma in med sådant underlag är det ändå hen som har att visa att förutsättningarna för rätt till ersättning är uppfyllda. Därför efterfrågar Försäkringskassan i ansökan vilket underlag den försäkrade vill åberopa till stöd för att hen haft en kostnad eller kommer att ha en sådan, läs mer i avsnitt 2.1.1. Om ett sådant underlag inte lämnas in tillsammans med ansökan ingår det i Försäkringskassans utredningsskyldighet att efterfråga detta. Om det finns ett sådant underlag behöver det inte utredas exakt hur mycket ersättning den försäkrade kan få innan du går vidare och prövar om skadan är en arbetsskada. För att få vägledning i hur du ska tänka för att avgöra om tandskadan är en arbetsskada, se kapitel 4–6.

9.3.2 Vilket underlag behövs om kostnaden?

Det måste finnas någon form av kostnad till följd av skadan i den försäkrades yrkande för att du ska kunna utreda om det finns en nödvändig kostnad. Före den 1 juli 2008 krävdes en förhandsprövning av ett behandlingsförslag från tandläkaren. Sedan krävdes det att det fanns en faktisk kostnad, det vill säga att tandvården hade utförts.

Efter en dom om särskilda hjälpmedel från Högsta förvaltningsdomstolen den 19 april 2012 (HFD 2012 ref. 19) ändrades detta. Enligt domen finns det inte stöd för att kräva att den försäkrade måste ha betalat det särskilda hjälpmedlet innan Försäkringskassan prövar om kostnaden är nödvändig (se avsnitt 9.4 om särskilda hjälpmedel).

Kravet på att kostnaden måste vara nödvändig är i grunden detsamma för särskilda hjälpmedel och tandvård. Därför räcker det med att den försäkrade bifogar ett behandlingsförslag till ansökan för att du ska kunna börja utreda om kostnaden för tandvården är nödvändig. Skulle den försäkrade inte ha bifogat något behandlingsförslag till ansökan, så ingår det i Försäkringskassans utredningsskyldighet att efterfråga det. Det finns inte något krav på att den försäkrade ska komma in med ett visst underlag, men det är den försäkrade som ska göra det sannolikt att rätt till ersättning finns.

Har inte behandlingen utförts går det dock inte heller att förutse vilken den faktiska kostnaden i slutändan kommer att bli. Det beror på att det inte går att veta vilken ersättning den försäkrade i slutändan får från det statliga tandvårdsstödet (se avsnitt 9.3.13 om fördelning av tandvårdsstöd). Dessutom kan själva behandlingen bli annorlunda än vad som planerats, vilket kan påverka bedömningen av vilken kostnad som är nödvändig. Det enskilda ärendet avgör hur långt du kan gå i din bedömning av vilken kostnad som är nödvändig utifrån ett behandlingsförslag.

Kostnader för tandvård kan godtas om de inte har täckts på något annat sätt, till exempel av ett försäkringsbolag eller om personen har kostnadsfri tandvård på grund av sin ålder. Du ska därför utreda med den försäkrade om hen har fått ersättning från annat håll.

9.3.3 Tandnummer i båda käkarna

Inom tandvården specificeras tänderna med nummer enligt följande system sett framifrån:

Du kan behöva specificera tandnumret för den skada den försäkrade anger är en arbetsskada för att kunna utreda om det finns en kostnad för den skadan. Du behöver också förstå systemet för att kunna tyda det odontologiska underlaget.

9.3.4 Valet av tandläkare påverkar om det finns rätt till ersättning

När det gäller ersättning för nödvändiga kostnader för tandvård finns det krav på vilka vårdgivare som får utföra vården. Det står i 40 kap. 12 § SFB.

tips

40 kap. 12 § SFB

Ersättning enligt 11 § första stycket 2 lämnas endast för tandvård som ges av en vårdgivare vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

Tidigare reglerades detta i 3 kap. 9 § LAF. Där framgick att det krävdes att vårdgivaren var ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ändringen till nuvarande lydelse i SFB har inte haft som syfte att ändra innebörden (prop. 2008/09:200 s. 463, del 2). Det innebär att vårdgivare måste vara anslutna till Försäkringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd för att arbetsskadeförsäkringen ska kunna ersätta kostnader för deras vård. (3 kap. 1 § STL)

9.3.5 Hur avgör man om tandvården varit nödvändig?

Det första steget i utredningen av om tandvårdskostnaden är nödvändig är att utreda om behandlingen är odontologiskt motiverad med anledning av den aktuella tandskadan. Om det inte finns tillräckligt stöd för att behandlingen i sig varit nödvändig med anledning av skadan kan inte heller kostnaden för behandlingen anses vara nödvändig.

För att utreda om behandlingen varit odontologiskt motiverad med anledning av den aktuella tandskadan behöver du oftast ha tillgång till tandläkarjournaler och röntgenbilder. Du har FOR till din hjälp, både för att tolka underlagen och för att reda ut vad som kan anses odontologiskt motiverat. En odontologisk riktpunkt är om behandlingen är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet (inom odontologi ibland benämnt lege artis).

Ett exempel på när en behandling inte varit nödvändig är när behandlingen utförts med anledning av en annan skada. Det kan också röra sig om fall där det visserligen utförts behandling med anledning av arbetsskadan, men där behandlingen inte går att motivera odontologiskt. Behandlingen kan exempelvis sakna stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. I dessa fall kan reglerna i det statliga tandvårdsstödet som styr vilka åtgärder som är tillåtna för vilka skador vara en vägledning i din bedömning. Se avsnitt 9.3.6 hur reglerna i det statliga tandvårdsstödet påverkar din bedömning. Se speciellt avsnitt 9.3.10 om Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter TLVFS 2013:2.

9.3.6 Hur påverkar det statliga tandvårdsstödet bedömningen av nödvändig kostnad?

Arbetsskadeförsäkringen ska vara ett komplement till det statliga tandvårdsstödet (prop. 1975/76:197 s. 93 och prop. 1992/93:178 s. 48 f. samt Hessmark m.fl. kommentaren till 40 kap. 11 § – se inledningen till kap. 9 ovan). För att kunna avgöra vilken del av den försäkrades kostnad som är nödvändig måste du kunna ta ställning till att rätt ersättning utgått från det statliga tandvårdsstödet.

Det statliga tandvårdsstödet består av dels en bidragsdel, dels ett högkostnadsskydd som delvis ersätter tandvårdskostnader över vissa karensbelopp. För att kunna få ersättning krävs att tandläkaren rapporterar in de åtgärder som han eller hon har utfört till Försäkringskassan. Vilka åtgärder som har rapporterats in och vilket tandvårdsstöd som har betalats ut är exempel på sådant du kan se i Tandvårdssystemet (SAP).

info

Läs mer

Du kan läsa mer om reglerna i det statliga tandvårdsstödet i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd.

9.3.7 Om tandvårdsåtgärder inte har rapporterats in

Om åtgärder kan ge ersättning från tandvårdsstödet ska de rapporteras in till Försäkringskassan. Om de inte har rapporterats in kan du behöva utreda hur mycket tandvårdsstöd som skulle ha betalats ut. Det gör du för att kunna avgöra hur stor den nödvändiga kostnaden är. Det som skulle ha betalats ut i tandvårdsstöd ska dras av från det belopp som kan betalas ut för åtgärderna av arbetsskadan.

info

Läs mer

Du kan läsa mer om beräkning av tandvårdsstöd i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd.

Syftet är att undvika arbetsskadeförsäkringen ersätter kostnader som egentligen ska ersättas av det statliga tandvårdsstödet. Det innebär att du i de fall den försäkrade har en faktisk kostnad måste kontrollera vilka åtgärder som har rapporterats in i tandvårdssystemet (SAP). Enligt det statliga tandvårdsstödet har vårdgivaren alltid ansvar för att bedöma om en tandvårdsåtgärd ger rätt till ersättning. Det finns åtgärder som inte ger ersättning från det statliga tandvårdsstödet och som inte ska rapporteras in. Om det finns åtgärder som ger rätt till ersättning, men vårdgivaren ändå föreslår en åtgärd som inte ger rätt till ersättning, ska vårdgivaren informera patienten om alternativen (9 § förordning [2008:193] om statligt tandvårdsstöd).

Har tandläkaren utfört en åtgärd som inte ger rätt till tandvårdsstöd behöver du utreda om det finns en odontologiskt lika välmotiverad åtgärd som ger rätt till ersättning. Om det finns en sådan åtgärd kan det vara kostnaden för den som ska vara utgångspunkten för din bedömning. Syftet är även här att undvika att arbetsskadeförsäkringen ersätter kostnader som egentligen ska ersättas av det statliga tandvårdsstödet. Finns det ett alternativ som är lika välmotiverat odontologiskt är det inte arbetsskadeförsäkringens syfte att ersätta den extra kostnaden som uppstår på grund av det uteblivna tandvårdsstödet.

Det är här viktigt att komma ihåg att tandläkaren och den försäkrade har gjort sitt val av behandling efter undersökning av den försäkrade. Slutsatsen att det finns lika välmotiverade åtgärder som ger rätt till tandvårdsstöd måste därför vara väl underbyggd. Finns det osäkerhet kring detta bör tandläkarens och den försäkrades val väga tungt i din bedömning av vad som är en nödvändig behandling med anledning av skadan.

9.3.8 Vilka behandlingar som kan ersättas som inte ersätts enligt det statliga tandvårdsstödet?

Enligt praxis kan kostnader för åtgärder som inte ger rätt till ersättning enligt det statliga tandvårdsstödet bedömas som nödvändiga enligt arbetsskadeförsäkringen.

anteckning

Rättsfall

RÅ 1999 ref. 43 gällde en försäkrad som hade förlorat båda framtänderna i överkäken. Den tandvård som den försäkrades tandläkare ansåg var odontologisk motiverad kunde vid den tidpunkten inte ersättas enligt den då gällande allmänna försäkringen (AFL). HFD framhöll att AFL:s regler inte var formellt bindande vid en prövning av rätten till ersättning för tandvård enligt arbetsskadeförsäkringen.

Sedan fastslog HFD att behandlingen som föreslagits av tandläkaren var den som gav ett odontologiskt funktionellt och estetiskt godtagbart resultat. I förvaltningsrätten hade en sakkunnig angett att de behandlingsåtgärder som Försäkringskassan hade föreslagit skulle innebära vissa odontologiska problem som inte var acceptabla. Bland annat skulle en brokonstruktion kräva att fyra friska tänder slipades ned. Risken för komplikationer skulle också öka. HFD bedömde att kostnaderna för de behandlingsåtgärder som föreslagits av den behandlande tandläkaren var nödvändiga. (RÅ 1999 ref. 43)

9.3.9 Vad innebär inrapporterade utbytesåtgärder för bedömningen?

Ett exempel på hur det statliga tandvårdsstödet reglerar vilka åtgärder som kan ersättas är de så kallade utbytesåtgärderna (se vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd). I fallet ovan som prövades av HFD hade tandläkaren enligt det statliga tandvårdsstödet kunnat få ersättning trots att implantat i dessa fall inte ger rätt till ersättning i sig. Den åtgärd som för denna skada kan ersättas med tandvårdsstöd är i stället en brokonstruktion. Om skadan åtgärdas med ett implantat ska den försäkrade ändå kunna få ersättning från det statliga tandvårdsstödet, men bara utifrån kostnaden för brokonstruktionen. Därför får tandläkaren rapportera in brokonstruktionen som en utbytesåtgärd.

Det här innebär att du måste utreda vilken behandling som faktiskt har utförts när tandläkaren rapporterat in en utbytesåtgärd. Sedan får du utgå från den åtgärden när du utreder om åtgärden är odontologiskt motiverad (se avsnitt 9.3.5).

Det finns även andra fall där vissa åtgärder inte kan ge ersättning från det statliga tandvårdsstödet, men ändå kan bedömas vara odontologiskt motiverade.

Resonemanget som förs i domen från HFD gäller även då.

9.3.10 Hur påverkar det statliga tandvårdsstödet vad som kan anses odontologiskt motiverat?

Vilken åtgärd som kan ge ersättning från det statliga tandvårdsstödet bestäms bland annat av vilken skada som åtgärdas. Därför ska tandläkaren rapportera in diagnos och åtgärdskod för de åtgärder som kan ersättas i det aktuella fallet (15 § förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd).

Det är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som ansvarar för att avgöra vilka åtgärder som ger rätt till ersättning för en viss skada. Det regleras i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling, TLVFS 2013:2. Dessa regler kan vara till hjälp när du ska bedöma om en behandling varit nödvändig. I vissa fall har TLV dock också tagit andra hänsyn än vilken åtgärd som är mest odontologiskt motiverad. För att du ska kunna komma fram till att den nödvändiga behandlingen varit en annan än den som faktiskt utförts måste ditt alternativ vara mer odontologiskt motiverat.

Ett sådant fall skulle kunna vara en lätt kantstött, men annars frisk, tand som tandläkaren ersätter med ett implantat. Beroende på det enskilda fallet kan slutsatsen bli att implantatbehandlingen inte varit förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet (inom odontologi ibland benämnt lege artis). Utifrån reglerna i det statliga tandvårdsstödet skulle den ersättningsberättigande åtgärden vara att jämna till tanden. Om den åtgärden i det enskilda fallet bedöms förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet har du möjlighet att göra din bedömning utifrån kostnaden för att jämna till tanden.

9.3.11 Vilka priser kan arbetsskadeförsäkringen ersätta?

Om en behandling bedömts vara nödvändig måste du även värdera priset som tandläkaren tagit för åtgärden för att kunna ta ställning till om kostnaden är nödvändig.

Det är fri prissättning på tandvård. Folktandvården tillhör en region och där är det upp till politikerna i varje region att besluta om priset på tandvård. Privata vårdgivare bestämmer själva sina priser. Alla vårdgivare ska dock erbjuda patienten en prislista. Prislistan ska innehålla de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför och som ger rätt till ersättning. För varje tandvårdsåtgärd ska både vårdgivarens pris och priset enligt referensprislistan framgå (8 § förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd).

Syftet med referensprislistan är att patienten ska kunna jämföra priser mellan olika vårdgivare och behandlingar. Dessutom baseras rätten till ersättning i det statliga tandvårdsstödet (förutom bidragsdelen) på referenspriserna, så länge tandläkarens pris inte är lägre.

Referensprislistan räknas fram av TLV (2 § förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd). Priserna ska visa vad normalpriset för en åtgärd kan vara och de beräknas utifrån tidsstudier, lönekostnader, avgifter, materialkostnader etc. Materialvalen i referenspriserna utgår från vad som bedöms som prisvärt och av tillräcklig kvalitet.

HFD har i en dom kommit fram till att föreskrifterna om referenspriser inte är formellt bindande vid prövningen av rätten till ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen (RÅ 1999 ref. 43). I en annan senare dom har HFD kommit fram till att det inte hindrar att referensprislistan kan vara vägledande för bedömningen, se nedan.

anteckning

Rättsfall

Den försäkrade begärde ersättning för kostnader för behandling som översteg referenspriset, men Försäkringskassan beslutade att den försäkrade endast hade rätt till ersättning för de utförda behandlingarna i enlighet med de referenspriser som TLV har fastställt.

Frågan i målet var vilken betydelse TLV:s referensprislista ska ha vid bedömningen av om en kostnad för tandvård har varit nödvändig.

HFD kom fram till att även om referensprislistan inte är formellt bindande (RÅ 1999 ref. 43) kan den vara vägledande för bedömningen. En påtaglig avvikelse från referenspriset kan vara en indikation på att kostnaden inte har varit nödvändig.

HFD kom också fram till att även andra omständigheter än förhållandet till referenspriset måste beaktas vid bedömningen av om kostnaden för en tandvårdsbehandling är ersättningsgill enligt arbetsskadeförsäkringen. Sådana faktorer kan gå att härleda till själva behandlingen. Det kan till exempel vara fråga om att behandlingen har varit särskilt tidskrävande eller att det har behövts ett speciellt material. Det måste också beaktas vilka möjligheter den försäkrade har haft att påverka kostnaderna för behandlingen. Vid exempelvis ett akut behov av vård bör hänsyn tas till att det knappast kan begäras att den försäkrade gör prisjämförelser mellan olika vårdgivare. Det gäller särskilt om personal inom primärvården eller tandvårdsupplysningen har hänvisat den försäkrade till en vårdgivare. När vården av en omfattande skada följer en behandlingsplan kan det också vara motiverat att den utförs hos en och samma vårdgivare, även om priset för några av åtgärderna skulle vara högre än enligt referensprislistan.

HFD konstaterade att all behandling av tandskadorna hade utförts hos folktandvården, och att behandlingarna hade utförts vid ett flertal tillfällen och pågått under en förhållandevis lång tid. De olika vårdmomenten verkade ha följt en sammanhängande behandlingsplan. Tandskadorna var godkända som arbetsskada och Försäkringskassan hade vid två tillfällen beviljat den försäkrade full ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen för de första delarna av behandlingen. Behandlingen var odontologiskt motiverad och var föranledd av olycksfallet. Därför ansåg HFD att kostnaderna för den aktuella behandlingen av tandskadorna hade varit nödvändiga i den mening som bestämmelserna om arbetsskadeförsäkringen avser, trots att kostnaderna hade överstigit referenspriserna.

(HFD 2015 ref. 18)

Eftersom TLV:s referensprislista får anses spegla vad en tandvårdsåtgärd normalt bör kosta, kan vi använda den när vi bedömer om en kostnad för tandvårdsbehandling har varit nödvändig.

I domen konstaterar HFD att hänsyn måste tas även till annat än förhållandet till referenspriset när man bedömer om en kostnad kan anses nödvändig enligt 40 kap. 11 § SFB. Försäkringskassan behöver därför utreda om:

• Behandlingen har varit särskilt tidskrävande eller har utförts med något särskilt material.
• Behandlingen följer en behandlingsplan.
• Den försäkrade har haft möjligheter att påverka kostnaden för behandlingen.
• Den försäkrade har rekommenderats att söka en viss vårdgivare av exempelvis personal inom primärvården eller tandvårdsupplysningen.

Uppräkningen ovan ska inte ses som en uttömmande beskrivning, andra uppgifter kan behövas i det enskilda fallet för att avgöra om kostnaden varit nödvändig. Exempelvis kan behandlingen bli dyrare om den har försvårats exempelvis för att personen har tandvårdsrädsla eller om personen har svårt att gapa till följd av skadan.

Det här innebär att kostnader för behandlingen kan anses vara nödvändiga i den mening som avses i 40 kap. 11 § 2 SFB om det finns omständigheter som motiverar det.

Det kan även hända att tandläkaren rapporterat in fel åtgärdskod utifrån vilken behandling som faktiskt utförts. Du måste därför utreda vilken behandling som faktiskt har utförts och vilken åtgärdskod som den motsvarar. Sedan får du bedöma den nödvändiga kostnaden utifrån referenspriset för den rätta åtgärdskoden.

I bedömningen av vilken behandling som faktiskt utförts har du möjlighet att få stöd av FOR. I bedömningen av vilken åtgärdskod som behandlingen motsvarar har du stöd av HSLF-FS 2022:26 (se ovan). Utgångspunkten i bedömningen är tillståndskoder (diagnoser och ibland åtgärdstyp) som kan kombineras med vissa åtgärdskoder.

9.3.12 Vad blir den nödvändiga kostnaden om åtgärden omfattar fler tandskador än arbetsskadan?

Den försäkrade kan ibland ha flera tandskador som behandlas i samma åtgärd där inte alla skadorna är arbetsskador. Eftersom kostnaden måste vara nödvändig med anledning av en arbetsskada kan inte arbetsskadeförsäkringen ersätta behandlingar för andra skador.

Det skulle kunna röra sig om någon som fått en tandskada i arbetet, men som också råkat ut för ett olycksfall på fritiden och då slagit ut en ytterligare tand. Tandvårdsåtgärden inkluderar båda skadorna. För att avgöra vad som är den nödvändiga kostnaden kan du då behöva utreda vilken åtgärd som skulle ha varit odontologiskt motiverad om bara arbetsskadan hade åtgärdats.

Detta gäller inte de fall där en behandling för en arbetsskada blivit mer komplicerad för att det den försäkrades allmänna munstatus gjort det svårare att utföra åtgärden. Om utredningen med tillräcklig styrka ger stöd för att åtgärden eller åtgärderna har haft som syfte att bara behandla arbetsskadan kan kostnaden ersättas så länge du bedömer den som nödvändig. En försäkrad kan exempelvis ha allmänt dåliga tänder som inte ger upphov till några åtgärder i sig, men som gör det mer komplicerat att åtgärda arbetsskadan.

9.3.13 Hur påverkar fördelningen av det statliga tandvårdsstödet din bedömning?

Tandvårdsstödet fördelas utifrån den turordning åtgärder rapporteras in. När åtgärder för både arbetsskador och andra skador utförts samtidigt kan du behöva utreda hur mycket tandvårdsstöd som betalats ut för åtgärden av arbetsskadan. Referenspriserna är utgångspunkten för hur mycket tandvårdsstöd som kan betalas ut så länge inte tandläkarens pris är lägre. Arbetsskadeåtgärdernas procentandel av dessa priser blir därför också ett mått på den andel av tandvårdsstödet som betalats ut på grund av arbetsskadeåtgärderna.

Beräkningsexempel:

Den försäkrade har vid ett behandlingstillfälle utfört fyra åtgärder. Tandläkarens pris understiger referenspriset för en av åtgärderna. Summan av de tre referenspriserna och tandläkarens lägre pris är 4 000 kronor. För dessa behandlingar har den försäkrade fått 500 kronor i tandvårdsersättning. Två av åtgärderna bedöms som nödvändiga med anledning av arbetsskadan och priset för dessa är lika högt eller högre än referenspriset. Referenspriset för dessa två åtgärder är sammanlagt 1 000 kronor och är därmed 25 procent av det totala referenspriset (1 000/4 000 = 0,25). Därför bedöms också 25 procent av tandvårdsstödet ha betalats ut med anledning av behandlingen för arbetsskadan. Därmed ska 125 kronor (500 x 0,25) dras från den nödvändiga kostnaden för detta behandlingstillfälle.

Total summa för behandlingstillfället: 4 000 kronor Arbetsskadeåtgärdernas referensprissumma: 1 000 kronor Utbetalt tandvårdsstöd: 500 kronor Arbetsskadeåtgärdernas andel: 1 000/4 000 = 25 procent Arbetsskadeåtgärdernas tandvårdsstöd: 500 x 0,25= 125 kronor

info

Läs mer

Du kan läsa mer om beräkning av tandvårdsersättning i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd.

9.3.14 Abonnemangstandvård

Abonnemangstandvård innebär att en vårdgivare under tre år till ett fast pris ska ge en patient den tandvård som abonnemanget omfattar. För att tandvårdsbidraget ska kunna användas som betalning för abonnemanget måste vissa typer av tandvård ingå (2 kap. 2 § STL). Det är dock möjligt att inkludera mer tandvård än vad lagen kräver.

info

Läs mer

Du kan läsa mer om abonnemangstandvård i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd.

Från och med den 1 januari 2013 behöver inte abonnemanget omfatta tandvård som den försäkrade behöver på grund av arbetsskada eller andra skador som beror på olycksfall. Det står i 4 d § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd.

tips

Förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd 4 d §

Ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 kap. 2 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd behöver inte omfatta tandvård till följd av arbetsskada eller olycksfall i övrigt.

Om den försäkrade har tecknat ett abonnemang där tandvård för arbetsskador inte ingår kan kostnaden för den tandvården vara en nödvändig kostnad. I dessa fall ska tandläkaren kryssa i att det är tandvård för en arbetsskada när tandläkaren rapporterar in tandvården till Försäkringskassan. Då kan den försäkrade få tandvårdsersättning för tandvården. Därför behöver du som vanligt kontrollera att tandvården har rapporterats in och att tandläkaren beräknat den försäkrades kostnad utifrån rätt tandvårdsersättning.

Om den försäkrade har abonnemangstandvård, men tandläkaren har missat att ange att behandlingen beror på en arbetsskada, så behöver du kontrollera vad tandläkaren har rapporterat in och manuellt beräkna om och hur mycket som skulle ha betalats ut i tandvårdsersättning. Det som skulle ha betalats ut i tandvårdsersättning ska dras av från det belopp som kan betalas ut för åtgärderna av arbetsskadan.

info

Läs mer

Du kan läsa mer om beräkning av tandvårdsstöd i vägledning 2008:2 Statligt tandvårdsstöd.

9.3.15 Metodstöd – frågor att ta ställning till under utredningen

Följande frågor är exempel på vad du behöver utreda för att få ett tillräckligt underlag för att kunna fatta beslut. De är en hjälp till hur du ska tänka utifrån de ramar som har beskrivits i avsnittet. Tänk på att listan med frågor inte är uttömmande.

Den försäkrades yrkande

• Ger underlagen ett tillräckligt stöd för att en kostnad kommer att uppstå, har uppstått eller finns ett behandlingsförslag?
• För vilka skador och för dessa tillhörande åtgärder ansöker den försäkrade om ersättning?
• Kan tandläkarens vård ge rätt till ersättning från det statliga tandvårdsstödet?
• Är det sannolikt att den försäkrade kommer att ha eller har haft en kostnad för att åtgärda den skada den försäkrade anger är en arbetsskada? Se avsnitt 2.1.2.

Arbetsskada

• Är tandskadan en arbetsskada? Se kapitel 4–6.

Odontologiskt motiverad

• Är behandlingen av aktuell skada förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet? Ta vid behov hjälp av FOR.
• Har tandläkaren rapporterat in åtgärderna i tandvårdssystemet (SAP)?
• Om nej, och det är felaktigt, vilket tandvårdsstöd skulle ha betalats ut om åtgärderna hade rapporterats in?
• Om nej, och det var rätt att inte rapportera in, finns det någon odontologiskt lika välmotiverad åtgärd som ger rätt till ersättning?
• Varför har tandläkaren i så fall inte valt att utföra den alternativa åtgärden?
• Var behandlingen som föreslagits av tandläkaren den som gav ett odontologiskt funktionellt och estetiskt godtagbart resultat? Se RÅ 1999 ref. 43.
• Har tandläkaren rapporterat in en utbytesåtgärd och vilken åtgärd har i så fall faktiskt utförts? Utgå från den faktiskt utförda åtgärden i bedömningarna ovan.
• Stämmer den åtgärd som har valts överens med föreskrifterna om vilka åtgärder som får utföras för olika skador i TLVFS 2013:2?
• Om nej, vad är anledningen till det och kan det sägas vara odontologiskt motiverat att åtgärda skadan på det sätt som i stället gjorts?
• Är priset på den odontologiskt motiverade åtgärden högre än dess referenspris?
• Om ja, finns det omständigheter som motiverar att priset är högre?
• Har det vid ett och samma behandlingstillfälle utförts fler åtgärder än de som är motiverade av arbetsskadan?
• Hur mycket tandvårdsstöd har då betalats ut för de åtgärder som utförts med anledning av arbetsskadan?
• Har den försäkrade tecknat abonnemangstandvård där tandvård för arbetsskador inte ingår?
• Har tandläkaren i så fall rapporterat in tandvården för den eventuella arbetsskadan korrekt och har rätt tandvårdsersättning dragits av från tandläkarens pris?

9.4 Nödvändig kostnad för särskilda hjälpmedel

I det här avsnittet får du stöd i vad som kan vara en nödvändig kostnad för särskilda hjälpmedel.

Här beskrivs

• bestämmelsen om särskilda hjälpmedel
• vilka uppgifter som behövs i ansökan
• hur den försäkrade ska visa en kostnad
• vad ett särskilt hjälpmedel är
• vad en förlorad kroppsfunktion innebär
• vad som menas med daglig livsföring
• behandlingsutrustning
• nödvändig kostnad för särskilda hjälpmedel
• arbetshjälpmedel och särskilda hjälpmedel.

9.4.1 Bestämmelsen om särskilda hjälpmedel

Den som har kostnader för särskilda hjälpmedel kan få sina kostnader ersatta av arbetsskadeförsäkringen om kostnaderna är nödvändiga. Bestämmelsen finns i 40 kap. 11 § SFB.

För att Försäkringskassan ska kunna ersätta kostnaderna ska tre kriterier vara uppfyllda

• hjälpmedlet ska vara ett särskilt hjälpmedel
• den försäkrade ska behöva hjälpmedlet på grund av en arbetsskada
• kostnaden för hjälpmedlet ska vara nödvändig.

Syftet med bestämmelsen om särskilda hjälpmedel i arbetsskadeförsäkringen är att ge personer som har skadat sig i arbete ett bättre skydd mot kostnader för hjälpmedel som uppstår till följd av en arbetsskada än vad som annars finns.

Det är regionerna och kommunerna (hälso- och sjukvårdshuvudmännen) som ansvarar för hjälpmedel till personer med funktionshinder, jfr 8 kap. 7 § och 12 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det framgår av förarbetena att man, i samband med att arbetsskadeförsäkringen infördes den 1 juli 1977, inte ansåg att det fanns något större behov av särskilda ersättningsregler för arbetsskadade som behövde särskilda hjälpmedel. Detta eftersom sjukvårdshuvudmännen rekommenderades att inte ta ut någon avgift för att tillhandahålla olika hjälpmedel enligt en hjälpmedelsförteckning. Trots det överfördes bestämmelsen från YFL (prop. 1975/76:197 s. 94).

Bestämmelsen behölls i samband med lagändringen den 1 januari 1993, eftersom man då ansåg att det kunde finnas situationer där särskilda ersättningsregler för arbetsskadade kunde ha betydelse för en person som skadat sig i arbetet (prop. 1992/93:178 s. 49). Bestämmelsen ska alltså ses som ett komplement och den kan få betydelse om en arbetsskadad behöver ett hjälpmedel som inte finns i en förteckning hos sjukvårdshuvudmännen eller som inte tillhandahålls kostnadsfritt av till exempel en kommun eller en region.

Tänk på att det som kallades hjälpmedelsförteckning i prop. 1975/76:197 och prop. 1992/93:178 kan ha en annan benämning som till exempel hjälpmedelshandbok, hjälpmedelsguide eller något liknande. Du kan utgå från regionernas och kommunernas hjälpmedelsförteckning, när du tar ställning till om hjälpmedlet kan ersättas som ett särskilt hjälpmedel. Även om hjälpmedlet inte skulle finnas i deras förteckning kan det ändå ersättas som särskilt hjälpmedel, under förutsättning att det är fråga om en nödvändig kostnad och att hjälpmedlet är ett sådant särskilt hjälpmedel som avses i 40 kap. 11 § SFB.

Även om rekommendationen till sjukvårdshuvudmännen var att tillhandahålla hjälpmedel kostnadsfritt kan varje region och kommun själv besluta om avgifter och regler för vilka produkter som ska betraktas som hjälpmedel och om man ska kunna få dessa utskrivna, när man har en funktionsnedsättning. Möjligheten att få ett visst hjälpmedel och att få det kostnadsfritt kan därmed variera beroende på var i landet man är bor.

9.4.2 Vilka uppgifter behövs i ansökan?

Den försäkrade måste ange vilka besvär som han eller hon anser är en arbetsskada och vilket särskilt hjälpmedel som han eller hon vill ha ersättning för på grund av den skadan.

Inom arbetsskadeförsäkringen kan både en personskada och en skada på en protes eller liknande vara en arbetsskada (39 kap. 4 § SFB). Begreppet besvär används som en benämning på båda typerna av skador.

Innan du prövar om besvären är en arbetsskada måste den försäkrade ha gett in visst underlag till stöd för att det finns en kostnad som kan ersättas (se avsnitt 2.1.2). Även om det inte är särskilt föreskrivet att den försäkrade ska komma in med sådant underlag är det ändå hen som har att visa att förutsättningarna för rätt till ersättning är uppfyllda. Därför efterfrågar Försäkringskassan i ansökan vilket underlag den försäkrade vill åberopa till stöd för att han eller hon har haft en kostnad eller kommer att ha en sådan, läs mer i avsnitt 2.1.1. Om ett sådant underlag inte lämnas in tillsammans med ansökan ingår det i Försäkringskassans utredningsskyldighet att efterfråga detta. Om det finns ett sådant underlag behöver det inte utredas exakt hur mycket ersättning den försäkrade kan få, innan det prövas om besvären är en arbetsskada. För att få vägledning i hur du ska tänka för att avgöra om skadan är en arbetsskada, se kapitel 4–6.

9.4.3 Underlag för kostnaden

Det måste finnas någon form av kostnad på grund av skadan för att du ska kunna utreda om kostnaden för det särskilda hjälpmedlet är nödvändig.

Av HFD 2012 ref. 19 framgår att man inte kan kräva att den försäkrade måste ha betalat det särskilda hjälpmedlet innan Försäkringskassan prövar om kostnaden är nödvändig.

anteckning

Rättsfall

Frågan i målet var om det finns krav på att sökanden ska ha haft den utgift som ansökningen avser. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterade att det inte går att utläsa något krav på att sökanden ska ha haft utgiften som ansökningen avser i varken bestämmelsen om att en ansökan ska göras skriftligen eller bestämmelsen om ersättning i 3 kap. 3 § LAF. Domstolen refererade till uttalanden i prop. 1954:60 s. 226 f. samt att man inte avsåg någon ändring av praxis i fråga om ersättning för kostnader för hjälpmedel när YFL ersattes av LAF och bestämmelsen fick en ny lydelse (prop. 1975/76:197 s. 94).

Domstolen anförde också att ansökan avsåg utbyte av proteser som blivit slitna, att den sökande i tidigare ärenden hade skickat in en egenhändigt undertecknad handling som benämnts betalningsförbindelsen och att Försäkringskassan hade godtagit denna. När handlingarna efter en tid hade kompletterats med en faktura hade Försäkringskassan på nytt tagit ställning till anspråket genom att betala ersättningen. Domstolen kom fram till att det i det aktuella fallet hade kommit in en betalningsförbindelse, och att det inte funnits hinder för Försäkringskassan att ta upp ärendet till prövning. (HFD 2012 ref. 19)

Ovanstående rättsfall innebär att den försäkrade ska åberopa det underlag som hen menar ger stöd för att hen har haft eller kommer att få en kostnad. Den försäkrade kan till exempel lämna in en betalningsförbindelse, en offert, ett kvitto eller en faktura. I de allra flesta fall räcker det inte att den försäkrade själv tagit fram uppgifter om kostnaden för ett hjälpmedel, exempelvis från en broschyr eller en webbsida. När du bedömer om kostnadsunderlaget är tillräckligt kan du väga in uppgifter i tidigare ärenden, exempelvis vid ansökan om kostnad för batteribyte. När du har fått in ett tillräckligt underlag om kostnaden, eller kan hitta uppgifter i ärendet sedan tidigare, prövar du om den försäkrade har rätt till ersättning för särskilda hjälpmedel. Du gör alltid en individuell prövning för att se om kostnaden är sannolik. Om det rör sig om ett kostnadsförslag där den försäkrade ännu inte har betalat för hjälpmedlet ska beslutet villkoras upp till det belopp och det specifika hjälpmedlet som anges i kostnadsförslaget.

9.4.4 Vad är ett särskilt hjälpmedel?

Försäkringskassan ersätter kostnader för särskilda hjälpmedel som är avsedda att ersätta förlorade kroppsfunktioner och som ska användas i den dagliga livsföringen (RAR 2001:2 till 40 kap. 11 § SFB).

När lagen om arbetsskadeförsäkring trädde i kraft ansåg man att det inte var nödvändigt att precisera eller exemplifiera olika hjälpmedel. Avsikten var att den praxis som hade utarbetats utifrån YFL skulle fortsätta att gälla. (Prop. 1975/76:197 s. 94) Därför finns det ingen enhetlig definition för vad som kan anses vara ett hjälpmedel. I YFL står det däremot att det till exempel kan vara kryckor, konstgjorda lemmar och glasögon.

Med särskilda hjälpmedel menas hjälpmedel som är tänkta att lindra följderna av en arbetsskada och som den försäkrade inte hade behövt annars. Därför har sådan utrustning som vanligen finns i ett hem inte betraktats som särskilda hjälpmedel, till exempel köksmaskiner (FÖD mål nr 348/87) och sängutrustning (FÖD1994:23). Däremot har en arbetsskadad som har förlorat skrivförmågan fått kostnad för datorutrustning beviljad (FÖD 1990:38). Vad som är vanlig utrustning i ett hem förändras över tid. Därför ska du utgå från vad som kan anses vara en vanlig utrustning vid tidpunkten för ansökan. Det är alltså inte säkert att samma bedömning hade gjorts i dag, när det gäller datorutrustningen. Värdet av äldre praxis får bedömas utifrån den utveckling som har skett sedan rättsfallet meddelades.

De uppgifter som behövs för att bedöma vad som är ett hjälpmedel kan hämtas in från den som har bedömt behovet av hjälpmedlet. Om någon bedömning inte har gjorts, kan du till exempel kontakta en arbetsterapeut eller någon annan som kan lämna nödvändiga uppgifter. Du kan också fråga FMR om han eller hon kan lämna dig de uppgifter du behöver. Om FMR inte kan svara, kan han eller hon hänvisa dig till någon annan som du kan kontakta för att få svar.

För att något ska kunna betraktas som ett särskilt hjälpmedel måste man bedöma det utifrån de individuella omständigheterna och värdera om de uppfyller kraven.

9.4.5 Vad innebär förlorad kroppsfunktion?

Ett särskilt hjälpmedel har till syfte att ersätta en förlorad kroppsfunktion för att lindra följderna av en arbetsskada. Förlorad kroppsfunktion innebär att den skadade inte längre har kvar samma funktion i en kroppsdel. Det kan till exempel vara fråga om nedsatt funktion i en hand eller en fot eller nedsatt syn eller hörsel. Det kan också vara att man helt har förlorat en kroppsdel. Det behövs medicinska underlag för att man ska kunna avgöra om den skadade har en förlorad kroppsfunktion. Du kan ta hjälp av FMR om du har svårt att avgöra det.

9.4.6 Vad är daglig livsföring?

Förutom kravet på att vara en kompensation för en förlorad kroppsfunktion ska hjälpmedlet också vara avsett att användas i den försäkrades dagliga livsföring.

Med daglig livsföring menas grundläggande aktiviteter som en individ måste klara av för att kunna ha ett självständigt vardagsliv. Det ska alltså röra sig om förutsägbara, kontinuerliga, dagliga eller ofta förekommande aktiviteter eller situationer av vardagligt slag (prop.1992/93:159 s. 195, om stöd och service till vissa funktionshindrade). Vanliga fritidsaktiviteter och aktiviteter utanför hemmet ingår i den dagliga livsföringen (prop. 1992/93:159 s. 127 f.), men det gör däremot inte hjälpmedel som bara ska användas i arbetet (jfr även FÖD 1995:8).

Hjälpmedel som ska användas för den dagliga livsföringen är hjälpmedel som behövs för att den försäkrade eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, fungera i hemmet och i närmiljön, orientera sig, sköta vardagslivets rutiner i hemmet, gå i skolan, samt delta i sysselsättning och normala fritids- och rekreationsaktiviteter. (Jämför prop. 1992/93:159 s. 201) Försäkringskassan bör utgå från dessa förarbetsuttalanden vid bedömningen av om hjälpmedlet är avsett att användas i den dagliga livsföringen.

Enligt Socialstyrelsens definition är hjälpmedel för det dagliga livet en individuellt utprovad produkt som syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning. Exempel på hjälpmedel för det dagliga livet är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och applikationer för påminnelser. Ytterligare exempel på hjälpmedel för det dagliga livet är olika förflyttningshjälpmedel som till exempel rullstolar. Ersättning betalas också för kostnader för sådant som är nödvändigt för att det särskilda hjälpmedlet ska fungera. Det kan till exempel vara batterier till hörapparater.

9.4.7 Behandlingsutrustning

Även behandlingsutrustning kan i vissa fall ersättas som ett särskilt hjälpmedel, under förutsättning att den medicinska effekten är dokumenterad.

Det ställs höga krav på att behandlingen har en dokumenterad medicinsk effekt på funktionsförmågan. Det räcker inte med att den försäkrade själv upplever att behandlingen har effekt. Kravet är att någon med kunskap om behandlingen ska kunna tala om på vilket sätt och varför behandlingen har en positiv effekt. Det är vanligen en läkare, men det kan också vara någon annan med relevant kunskap, till exempel en arbetsterapeut. Behandlingen ska avhjälpa eller lindra effekterna av arbetsskadan. Det kan också vara så att behandlingen leder till att funktionsnivån behålls och förhindrar att skadan senare försämras.

Av äldre praxis framgår att en person har blivit beviljad ersättning för en fotmassageapparat (FÖD mål nr 612/86). Däremot har ett solarium och en ryggbräda inte godkänts som särskilda hjälpmedel, eftersom den medicinska effekten inte var dokumenterad (FÖD mål nr 2797/90 och FÖD mål nr 406/91).

Du måste bedöma om behandlingsutrustning kan vara ett särskilt hjälpmedel i varje enskilt fall.

9.4.8 Hur bedömer man vad som är en nödvändig kostnad?

I bestämmelsen i YFL talades det om "erforderliga kostnader". När bestämmelsen överfördes till arbetsskadeförsäkringen ändrades begreppet till nödvändiga kostnader, men det innebar inte någon ändring i sak.

När du bedömer om kostnaden är nödvändig ska du ta hänsyn till om det finns någon annan som helt eller delvis redan har betalat hjälpmedlet, till exempel en region eller arbetsgivaren. Kostnaden kan också ha täckts av en kostnadsersättning, till exempel merkostnadsersättning. Du ska väga in om den försäkrade har fått merkostnadsersättning för hela eller delar av kostnaden när du bedömer om kostnaden är nödvändig.

Om kostnaden för besöken för att prova ut ett hjälpmedel omfattas av högkostnadsskyddet för sjukvård eller läkarbesök ska den inte ersättas inom ramen för särskilt hjälpmedel. Den arbetsskadade har då samma skydd som vid annan sjukdom. Om besöket inte omfattas av högkostnadsskydd för sjukvård eller läkarbesök, kan kostnaden för att prova ut ett hjälpmedel ligga till grund för prövningen av om det är en nödvändig kostnad. I så fall kan avgiften för utprovningen ersättas. I vissa regioner finns det dessutom egna högkostnadsskydd för hjälpmedel. Om kostnaden i det enskilda fallet överstiger högkostnadsskyddet i regionen, så är kostnaden upp till högkostnadsskyddet en nödvändig kostnad. Förutsättningen är dock att kostnaden inte har täckts på något annat sätt. På motsvarande sätt ska alltså kostnaden godtas helt om den understiger högkostnadsskyddet och inte har täckts på något annat sätt. Kostnaden kan också godtas helt om det inte finns något högkostnadsskydd i regionen och om det inte finns någon kostnadsersättning som ersätter kostnaden. Det gäller under förutsättning att kostnaden anses nödvändig. Du måste bedöma omständigheterna i varje enskilt fall.

När den försäkrade väljer ett alternativ som innebär en högre kostnad än vad som hade behövts för att kompensera den förlorade kroppsfunktionen, måste du bedöma om den högre kostnaden är nödvändig. Om det hade varit tillräckligt med ett billigare hjälpmedel för att ersätta den förlorade kroppsfunktionen, så kan arbetsskadeförsäkringen bara stå för kostnaden för det billigare hjälpmedlet. Ersättningen för det särskilda hjälpmedlet baseras då på detta. Utgångspunkten för det här resonemanget finns i YFL, där ersättning betalades ut för "erforderliga kostnader för särskilda hjälpmedel till lindrande av menliga följder av skadan".

Om en försäkrad behöver ett särskilt hjälpmedel både på grund av en arbetsskada och på något annat, kan bara den merkostnad som uppstår till följd av arbetsskadan anses vara en nödvändig kostnad. Till exempel fick en försäkrad ersättning för den merkostnad som uppstod för dubbelfokusglas när denne behövde glasögon både på grund av en arbetsskada och av åldersskäl. (FÖD mål nr 1126/89). Däremot fick en annan försäkrad inte ersättning för glasögon när han fått en arbetsskada och dessutom slagit sönder sina glasögon. Anledningen till det var att glasögonen inte hade skaffats på grund av en arbetsskada (TAF 24/1962).

En försäkrad kan ha kostnader för behandlingsutrustning trots att behandlingen kan fås av sjukvårdshuvudmannen. I det fallet kan kostnaden inte anses nödvändig.

För att en kostnad för bil ska anses som nödvändig måste bilen vara nödvändig för att den försäkrade ska kunna förflytta sig. Hans eller hennes behov av att förflytta sig ska inte kunna tillgodoses på något annat sätt, till exempel genom färdtjänst (FÖD mål nr 638/89 och 1583/89). När det är fråga om utrustning i en bil bör ersättning inte beviljas för sådan utrustning som vanligen finns i bilar, till exempel farthållare, fjärrmanövrerat centrallås, elektriskt uppvärmda och manövrerade backspeglar. Vid bedömningen av om kostnaden är nödvändig ska även hänsyn tas till om ersättning i form av t.ex. bilstöd eller någon annan ersättning har beviljats den försäkrade. Om kostnaden till viss del har ersatts kan kostnaden till denna del inte anses nödvändig.

Kammarrätten har i ett mål bedömt att kostnaden för en hörapparat har inte ansetts nödvändig, när väntetiden för att få en hörapparat kostnadsfritt från landstiget var 11–12 månader (KRSU mål nr 214-05).

9.4.9 Arbetshjälpmedel och särskilda hjälpmedel

Hjälpmedel som är avsedda att användas endast i arbetet bör i regel inte ses som särskilda hjälpmedel. Ersättning har till exempel inte betalats ut till en lantbrukare som behövde speciell utrustning i arbetet med anledning av sin arbetsskada (FÖD 1995:8). För sådana hjälpmedel som är avsedda att användas endast i arbete finns det ett annat bidrag som den försäkrade kan ansöka om. Den försäkrade bör därför informeras om möjligheten att ansöka om bidrag till arbetshjälpmedel. För behov av arbetshjälpmedel som uppkommer för en anställd under de första 12 månader av anställningen är det dock till Arbetsförmedlingen som den försäkrade ska vända sig med sin ansökan och inte till Försäkringskassan.

info

Läs mer

Du kan läsa mer om vad som gäller för arbetshjälpmedel i vägledning 2009:1 Bidrag till arbetshjälpmedel.

9.4.10 Metodstöd – frågor att ta ställning till under utredningen

Följande frågor är exempel på vad du behöver utreda för att få ett tillräckligt underlag för att kunna fatta beslut. De är också en hjälp till hur du ska tänka utifrån de ramar som har beskrivits i avsnittet. Tänk på att listan med frågor inte är uttömmande.

Ansökan

• För vilka skador och hjälpmedel ansöker den försäkrade om ersättning?
• Finns det en kostnad (betalningsförbindelse, offert, kvitto, faktura eller liknande)?
• Finns det utifrån frågorna ovan tillräckligt stöd för att den försäkrade haft en kostnad för att Försäkringskassan ska kunna pröva frågan om arbetsskada och särskilt hjälpmedel? Se avsnitt 2.1.2.

Arbetsskada

• Är skadan en arbetsskada? Se kapitel 4–6.

Hjälpmedel

• Är hjälpmedlet som den försäkrade begär ersättning för ett särskilt hjälpmedel?
• Ersätter hjälpmedlet en förlorad kroppsfunktion? På vilket sätt?
• Ska hjälpmedlet användas i den dagliga livsföringen? På vilket sätt?
• Är hjälpmedlet en utrustning som vanligen finns i ett hem eller som hade behövts, oavsett om arbetsskadan hade inträffat eller inte? Om ja, har hjälpmedlet specialanpassats som en konsekvens av arbetsskadan? På vilket sätt?
• Är hjälpmedlet en behandlingsutrustning? Finns det en dokumentation, från läkare eller någon med motsvarande kännedom, som visar att behandlingen har en positiv effekt på arbetsskadan? På vilken medicinsk kunskap baseras bedömningen om att behandlingsutrustningen har en positiv effekt?

Nödvändig kostnad

• Tillhandahålls hjälpmedlet kostnadsfritt av sjukvårdshuvudmannen eller till en avgift? Vad är avgiften?
• Kan den försäkrade få hela eller delar av kostnaden ersatt av sjukvårdshuvudmannen, arbetsgivaren eller på annat sätt? Hur mycket kan den försäkrade få ersatt av någon annan?
• Om kostnaden inte ersätts helt eller inte ersätts alls av någon annan, kan den kostnad som den försäkrade har anses vara en nödvändig kostnad?
• Om den försäkrade har köpt ett dyrare hjälpmedel, hade i så fall det billigare alternativet varit tillräckligt för att kompensera för den förlorade kroppsfunktionen? Varför hade det billigare alternativet varit tillräckligt för den försäkrade?

9.5 Ersättning för resekostnader och andra typer av extrakostnader

För att den försäkrade ska kunna få ersättning för resekostnader måste kostnaden ha uppstått på grund av de tre uppräknade situationerna i 40 kap. 11 § SFB, det vill säga sjukvård utomlands, tandvård och särskilda hjälpmedel.

Det innebär att du måste ta ställning till om resan har gjorts med anledning av exempelvis tandvård. För att kunna göra det kan du till exempel behöva utreda vilket datum resan gjordes och vart.

Du måste också ta ställning till vilka resealternativ som finns tillgängliga och är rimliga. Utgångspunkten är att den nödvändiga kostnaden är kostnaden för det billigaste färdsättet. För att du ska kunna ersätta dyrare resor ska det gå att motivera varför det varit nödvändigt att använda det dyrare alternativet. En stor tidsvinst kan vara ett skäl (FÖD 1987:57). Den försäkrades eventuella funktionsnedsättning är också en faktor som kan motivera dyrare resor.

Vid resa med egen bil är det lämpligt att ersättningen beräknas enligt bestämmelserna i 7 § förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning. I förordningen anges att bilresor ersätts med 2 kronor och 50 öre per kilometer. Att arbetsskadeersättningen betalas ut med samma belopp beror på att det rör sig om resor med likartade syften.

Som nödvändig utgift för en resa kan även avgifter som parkeringsavgifter ingå.

9.5.1 Andra nödvändiga extrakostnader som löneavdrag

Även andra kostnader som kunnat kopplas till sjukvård utomlands, tandvård eller särskilda hjälpmedel har ansetts vara nödvändiga kostnader.

Ett sådant fall har prövats av FÖD. Målet avsåg en matros som fick en tandskada vid ett olycksfall i arbetet. Tandskadan krävde behandling vid åtta tillfällen och han blev sjukskriven under en månad. Han var inte sjukskriven på grund av sjukdom utan för att kunna gå till tandläkaren. Eftersom han var tvungen att vara i land kunde han inte arbeta hela den månad behandlingen pågick.

FÖD fann att den försäkrade inte hade rätt till vanlig sjukpenning för den aktuella tiden. Arbetsskadeförsäkringen kan dock ersätta nödvändiga kostnader för tandvård och FÖD ansåg att uttrycket "nödvändiga kostnader" bör ges samma innebörd som uttrycket "erforderliga kostnader" i YFL. Han hade därför rätt till ersättning från arbetsskadeförsäkringen för förlorad arbetsförtjänst för de dagar han fått tandläkarbehandling. Ersättningen skulle motsvara vad han skulle ha fått i sjukpenning vid nedsättning av arbetsförmågan (FÖD 1992:30).

Det här innebär att det måste utredas om den försäkrade även har haft andra kostnader som kan ersättas och om den försäkrade vill att dessa ska ingå i yrkandet. Till exempel om hen fått löneavdrag för den tid han eller hon fått tandvård, utprovat ett särskilt hjälpmedel eller fått sjukvård utomlands. I enlighet med rättsfallet ovan får det sedan bedömas vilken sjukpenning den försäkrade hade kunnat få för den tid hon eller hon fått löneavdrag. Utifrån FÖD 1992:30 motsvarar det den försäkrades nödvändiga kostnad för frånvaron.

Även andra kostnader som kan kopplas till tandvård, särskilda hjälpmedel eller sjukvård utomlands kan ses som nödvändiga kostnader. I så fall ska utredningen ge stöd för att kostnaderna kan kopplas ihop med någon av just dessa tre situationer. Exempelvis kan inte kostnader för tandborste eller tandtråd kopplas direkt till tandvård. Sjukvårdande behandling kan inte kopplas direkt till särskilda hjälpmedel medan utprovning kan det. Kostnader för läkemedel som ges av vårdpersonal i samband med ett vårdtillfälle kan kopplas till sjukvård utomlands. Om en läkare däremot skriver ut ett läkemedel på recept, som ska hämtas ut vid ett senare tillfälle, kan det inte kopplas till själva sjukvården. Se respektive avsnitt ovan om hur du ska tänka för att bedöma nödvändiga kostnader i de tre olika situationerna som regleras i 40 kap. 11 § SFB.