15 Omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden
I detta kapitel beskrivs reglerna för omprövning av rätten till sjukersättning när arbetsförmågan har förbättrats. Dessutom beskrivs de sanktionsregler som gör att Försäkringskassan i vissa situationer kan dra in eller minska ersättningen och i andra situationer kan besluta att inte betala ut sjukersättning.
Hur handläggningen av omprövningen går till beskrivs närmare i avsnitt 15.13 Metodstöd – omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden.
När Försäkringskassan fattar beslut om att sjukersättningen ska minskas eller upphöra kan den försäkrade i vissa fall ha rätt till ersättningen under en begränsad period. Den som haft en SGI innan han eller hon beviljades sjukersättning kan få tillbaka den när ersättningen upphör. Dessa regler beskrivs också i detta kapitel.
Slutligen beskrivs vad som gäller om en försäkrad vill avsäga sig rätten till sjukersättningen.
15.1 Förbättrad arbetsförmåga
Om arbetsförmågan förbättras för en försäkrad som får sjukersättning, ska rätten till förmånen omprövas.
En försäkrad som har uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om sjukersättning fattades ska, om inte annat framkommer, antas ha en förbättrad arbetsförmåga. Om arbetsf örmågan för en försäkrad som har uppnått den ålder som avses i 33 kap. 10 a § fortfarande är nedsatt i förhållande till arbeten som avses i den paragrafen, ska dock rätten till sjukersättning inte omprövas.
En omprövning i enlighet med 36 kap. 19 § SFB innebär att Försäkringskassan på nytt överväger om den försäkrade har rätt till ersättningen. En sådan prövning ska göras om den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. Omprövningen kan leda till att den försäkrade har rätt till sjukersättning i samma omfattning som tidigare, att ersättningen minskas eller att ersättningen upphör. Det är Försäkringskassan som har bevisbördan för att arbetsförmågan har förbättrats.
När vi bedömer om arbetsförmågan har förbättrats ska den försäkrades arbetsförmåga och hälsotillstånd jämföras med hur det var när beslutet om sjukersättning fattades.
Vi bedömer den försäkrades arbetsförmåga på samma sätt, och med stöd av samma faktorer, som när den försäkrade beviljades ersättningen. Detta gäller dock inte vissa äldre försäkrade. Om en försäkrads arbetsförmåga bedömdes mot förvärvsarbete på arbetsmarknaden när hen beviljades sjukersättning och hen vid tidpunkten för omprövning omfattas av äldrereglerna, ska arbetsförmågan i stället bedömas mot det arbetsmarknadsbegrepp som gäller för vissa äldre försäkrade (se avsnitt 15.2.3). Detsamma gäller försäkrade vars arbetsförmåga bedömdes mot något av de arbetsmarknadsbegrepp som gällde före den 1 juli 2008 när hen beviljades sjukersättning, om reglerna om steglös avräkning inte längre är tillämpliga för personen. Se vidare avsnitt 15.2.2.
Vid bedömningen av arbetsförmågenedsättningen kan en inkomstökning inte ensam ligga till grund för att arbetsförmågan ska anses förbättrad. Se vidare kapitel 3 och avsnitt 15.10.
En försäkrad som förvärvsarbetar på den del som hen beviljats ersättning har inte rätt till sjukersättning för samma tid, se 36 kap. 9 § SFB. Därför kan det bli aktuellt med återkrav för tid innan ersättningen har omprövats och minskats eller dragits in. Se mer om detta i avsnitt 15.5.
Försäkringskassan ska även ta ställning till om förutsättningarna för omprövning enligt 36 kap. 19 § SFB har varit uppfyllda vid en tidigare tidpunkt. Om förutsättningarna var uppfyllda vid en tidigare tidpunkt, men Försäkringskassan ändå inte har omprövat rätten till ersättning, ska vi ta ställning till för vilka månader rätten till ersättning har saknats helt eller delvis. Rätten till ersättning har saknats, och det har därmed skett en felutbetalning, om det hade varit möjligt att ompröva rätten till ersättning för den aktuella månaden eller de aktuella månaderna om vi hade haft korrekt information då. Därefter prövas möjligheten till återkrav. Det gäller oavsett om förutsättningarna för omprövning är uppfyllda nu eller inte. Det krävs alltså inte att förmånen faktiskt har omprövats för att vi ska kunna återkräva ersättning (jämför Rönström, Återkrav av socialförsäkringsersättning och arbetslöshetsersättning [2021, JUNO], s. 58).
15.2 Situationer när det inte blir aktuellt med omprövning
Vid omprövning enligt 19 § får sådan sjukersättning som har förklarats vilande enligt 13 § inte ändras med anledning av att den försäkrade under den tid och i den omfattning som anges i beslutet genom förvärvsarbete eller studier har uppvisat en förbättrad arbetsförmåga.
För en försäkrad som för juni 2008 hade rätt till sjukersättning enligt 7 kap. 1 § i den upphävda lagen (1962:381) om allmän försäkring och vars arbetsförmåga har ansetts varaktigt nedsatt (icke tidsbegränsad sjukersättning) ska bestämmelserna i detta kapitel gälla i stället för bestämmelserna i 36 kap. 9-21 §§ samt 110 kap. 50-52 §§ om inte annat följer av 4 eller 23 §. Detsamma gäller den som före den 1 juli 2008 beviljats icke tidsbegränsad sjukersättning för tiden från och med juli 2008.
Det som anges i första stycket ska inte gälla för en försäkrad som får sjukersättning med en högre förmånsnivå efter juni eller, för en försäkrad som avses i första stycket andra meningen, juli 2008.
[…] Om arbetsförmågan för en försäkrad som har uppnått den ålder som avses i 33 kap. 10 a § fortfarande är nedsatt i förhållande till arbeten som avses i den paragrafen, ska dock rätten till sjukersättning inte omprövas.
15.2.1 När den försäkrade har sin sjukersättning vilande
Enligt 36 kap. 13 § SFB får Försäkringskassan besluta att vilandeförklara den försäkrades sjukersättning.
Vilandeperioden är skyddad mot att arbetsförmågan bedöms på nytt vid en omprövning. Detta gäller oavsett om ersättningen har förklarats vilande med anledning av förvärvsarbete eller studier. Det innebär att även om den försäkrade har arbetat under den tid som ersättningen har varit helt vilande på grund av studier, så får den arbetsförmåga som uppvisats under vilandeperioden inte beaktas vid omprövningen. Läs mer om vilande sjukersättning i kapitel 12.
När vilandeperioden är slut ska ersättningen betalas ut igen. Vad som gäller när den försäkrade fortsätter att arbeta eller studera efter vilandeperioden framgår av avsnitt 15.9.
15.2.2 När den försäkrade omfattas av 37 kap. SFB
Försäkrade som har beviljats sjukersättning tills vidare enligt de regler som gällde före den 1 juli 2008 omfattas av reglerna i 37 kap. SFB. Så länge den försäkrade omfattas av dessa regler kan Försäkringskassan inte ompröva rätten till sjukersättning, även om den försäkrades arbetsförmåga förbättras (37 kap. 2 § SFB). Omprövning kan bara bli aktuellt när den försäkrade inte längre omfattas av reglerna i 37 kap. SFB eller när den försäkrade själv ansöker om att sjukersättningen ska minskas eller upphöra (se 37 kap. 23 § SFB). Läs mer om steglös avräkning i vägledningen (2013:3).
15.2.3 Undantag för försäkrade som omfattas av äldrereglerna
Den 1 september 2022 infördes ett tillägg till bestämmelsen om omprövning (se 36 kap. 19 § andra stycket andra meningen SFB). Ett undantag från reglerna om omprövning gäller för personer som har uppnått den ålder som avses i 33 kap. 10 a § SFB, det vill säga den ålder då det är som mest fem år kvar till tidpunkten när det inte längre går att få sjukersättning enligt 33 kap. 16 § SFB. Det framgår av förarbetena att även kriteriet om erfarenhet av arbete ska vara uppfyllt för att undantaget ska vara tillämpligt (se prop. 2021/22:220 s. 15). Du kan läsa mer om kriterierna för att omfattas av äldrereglerna i avsnitt 3.7.
Rätten till sjukersättning ska inte omprövas om arbetsförmågan för en försäkrad som omfattas av äldrereglerna bedöms vara fortsatt nedsatt i förvärvsarbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och som den försäkrade har erfarenhet av, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen. Det innebär exempelvis att rätten till sjukersättning inte omprövas om en sådan försäkrad har uppvisat arbetsförmåga i ett skyddat arbete, och arbetet inte längre finns tillgängligt för den försäkrade.
Vad som menas med förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och som den försäkrade har erfarenhet av beskrivs i avsnitt 3.7.2. När rätten till sjukersättning ska omprövas räknas tidsperioden på femton år bakåt från och med den månad Försäkringskassan påbörjar utredningen om en eventuell omprövning (33 kap. 10 a § andra stycket SFB och prop. 2021/22:220 s. 24). Om en sådan utredning inte leder till en omprövning av rätten till sjukersättning och Försäkringskassan påbörjar en ny utredning vid ett senare tillfälle, räknas femtonårsperioden i stället från detta senare tillfälle (prop. 2021/22:220 s. 24). I avsnitt 3.7.2 beskrivs också vad som ingår i begreppet annat lämpligt arbete som är tillgänglig för den försäkrade.
Undantaget för äldre försäkrade kan tillämpas för försäkrade som har fått sin sjukersättning både före och efter det att äldrereglerna trädde i kraft den 1 september 2022. Däremot får tillägget inte någon betydelse för de försäkrade som har beviljats sjukersättning enligt äldrereglerna. Det beror på att deras arbetsförmåga ska bedömas på samma sätt, och med stöd av samma faktorer, som när de beviljades ersättningen. Arbetsmarknadsbegreppet är alltså detsamma som det arbetsmarknadsbegrepp som gällde för dem när de beviljades ersättningen.
Det huvudsakliga syftet med undantaget är att förhindra att försäkrade som har beviljats sjukersättning innan äldrereglerna trädde i kraft får sin ersättning omprövad om arbetsförmågan förbättras i förhållande till ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden, bara för att direkt kunna söka och beviljas sjukersättning igen enligt äldrereglerna (se prop. 2021/22:220 s. 25).
Undantaget innebär att det finns ett något större utrymme för äldre försäkrade att förbättras i sin arbetsförmåga utan att få sin rätt till sjukersättning omprövad.
Även om rätten till ersättning inte får omprövas för försäkrade som omfattas av äldrereglerna har den försäkrade inte rätt att både arbeta och få sjukersättning utbetald för samma tid (36 kap. 9 § SFB), se vidare avsnitt 15.5.
Som framgår av avsnitt 15.1 ska vi även bedöma om förutsättningarna för omprövning enligt 36 kap. 19 § SFB hade varit uppfyllda vid en tidigare tidpunkt, det vill säga om rätten till ersättning har saknats helt eller delvis. Det gäller exempelvis om personen inte uppfyllde ålderskriteriet när arbetsförmågan förbättrades, men uppnådde den ålder som krävs innan vi har omprövat rätten till ersättning. Det gäller även om förutsättningarna för omprövning var uppfyllda enligt 36 kap. 19 § första stycket SFB innan den 1 september 2022, det vill säga när den nya bestämmelsen i andra stycket andra meningen trädde i kraft. Det beror på att äldre bestämmelser fortfarande gäller för sjukersättning som avser tid före ikraftträdandet (jämför punkt 2 i övergångsbestämmelserna). Om förutsättningarna för omprövning var uppfyllda när arbetsförmågan förbättrades ska Försäkringskassan pröva återkrav för den tid som ersättning har betalats ut felaktigt, även om det inte längre går att ompröva rätten till ersättning på grund av att den försäkrade nu omfattas av äldrereglerna i 33 kap. 10 a § och arbetsförmågan fortfarande är nedsatt i förhållande till arbeten som avses i den paragrafen.
Metodstöd – ta ställning till undantag för försäkrade som kan omfattas av äldrereglerna
Du behöver göra följande ställningstaganden om det kommer en impuls om förbättrad arbetsförmåga för en äldre försäkrad och impulsen inte handlar om arbete på den del som den försäkrade redan är beviljad vilande sjukersättning, eller den del där sjukersättning inte är beviljad, eller gäller en person som omfattas av reglerna om steglös avräkning:
- Har den försäkrade som mest fem år kvar innan hen uppnår den ålder då sjukersättning inte längre kan lämnas?
- A. Nej: Undantaget för äldre med sjukersättning är inte tillämpligt om det vid tidpunkten då Försäkringskassan börjar utreda impulsen är mer än fem år kvar innan den försäkrade uppnår åldern när sjukersättning inte längre kan lämnas. Därför ska du ta ställning till om förutsättningarna för omprövning är uppfyllda.
- B. Ja: Den försäkrade uppfyller ålderskriteriet för att omfattas av äldrereglerna. Gå vidare till nästa ställningstagande.
- Har den försäkrade erfarenhet av sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden under de senaste femton åren?
- A. Nej: Undantaget för äldre med sjukersättning är inte tillämpligt om den försäkrade inte har arbetat med något under en tidsperiod om femton år före den månad när Försäkringskassan började utreda impulsen om förbättrad arbetsförmåga. Därför ska du ta ställning till om förutsättningarna för omprövning är uppfyllda.
- B. Nej: Undantaget för äldre med sjukersättning är inte tillämpligt om den försäkrade har haft något arbete under tidsperioden, men det handlar om arbete som inte kan räknas som sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Därför ska du ta ställning till om förutsättningarna för omprövning är uppfyllda.
- C. Ja. Undantaget för äldre med sjukersättning kan vara tillämpligt om den försäkrade har haft något arbete under tidsperioden, och det handlar om arbete som räknas som sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Gå vidare till nästa ställningstagande.
- Är arbetsförmågan fortsatt nedsatt i sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och som den försäkrade har erfarenhet av, eller i annat lämpligt tillgängligt arbete?
- A. Nej: Undantaget för äldre med sjukersättning är inte tillämpligt om du bedömer att arbetsförmågan har förbättrats i förhållande till sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och som den försäkrade har erfarenhet av, eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen. Eftersom du har bedömt att arbetsförmågan har förbättrats ska rätten till sjukersättning omprövas. Omprövningen kan leda till att sjukersättning minskas, att rätten till ersättning upphör eller att den försäkrade har oförändrad rätt till sin sjukersättning.
- B. Ja: Undantaget för äldre med sjukersättning är tillämpligt om du bedömer att arbetsförmågan trots impulsen om förbättring är fortsatt nedsatt i förhållande till sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och som den försäkrade har erfarenhet av, eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för hen. Därför ska du inte ompröva rätten till sjukersättning. Den försäkrade bedöms ha fortsatt rätt till sjukersättning i samma omfattning som tidigare. Du behöver däremot ta ställning till om förutsättningarna för omprövning enligt 36 kap. 19 § SFB har varit uppfyllda vid en tidigare tidpunkt, se avsnitt 15.1. Dessutom kan bestämmelsen i 36 kap. 9 § SFB bli tillämplig, se avsnitt 15.5.
Exempel på situationer då äldrereglerna kan bli tillämpliga
James är 62 år och har hel sjukersättning sedan november 2013. Försäkringskassan får uppgift om att han under en tid har haft en timanställning som bud. När Försäkringskassan kontaktar James uppger han att han hjälpte till i en bekants företag när en av de ordinarie anställda drabbades av sjukdom. Han arbetade 20 timmar i veckan under oktober–december 2024 och har inte arbetat efter det.
Eftersom James börjar närma sig den ålder då han inte längre kan få sjukersättning tar Försäkringskassan ställning till om undantaget för äldre med sjukersättning kan tillämpas. Utredningen visar att James uppfyller ålderskriteriet. Arbetet som bud bedöms vara ett sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Han uppfyller därmed även kriteriet om att ha erfarenhet av normalt förekommande arbete. Det innebär att James omfattas av äldrereglerna, och att bedömningen av hans arbetsförmåga ska göras i förhållande till sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden och som han har erfarenhet av, eller i ett annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom.
Utredningen visar att James inte har haft något annat arbete under de senaste femton åren före den månad när Försäkringskassan började utreda en omprövning. Utredningen visar att James har uppvisat arbetsförmåga i arbetet som bud. Hans arbetsförmåga bedöms inte längre vara nedsatt i förhållande till arbetet som bud. Rätten till sjukersättning ska därför omprövas.
Försäkringskassan tar ställning till om sjukersättning har betalats ut felaktigt, och i så fall under vilka månader som James har saknat rätten till ersättning. Försäkringskassan tar därefter ställning till om det finns förutsättningar för återkrav.
Caroline är 62 år och har hel sjukersättning sedan augusti 2018. Försäkringskassan får uppgift om att hon har arbetat en tid. När Försäkringskassan kontaktar Caroline uppger hon att hon inte ansökte om vilande sjukersättning eftersom hon inte har tänkt på att det hon gjorde räknas som arbete, utan mer som en hobby som hon kunde tjäna lite extra på. Företaget som Caroline arbetade i la ned sin verksamhet för en tid sedan, och hon har inte arbetat med något sedan dess.
Eftersom Caroline börjar närma sig den ålder då hon inte längre kan få sjukersättning tar Försäkringskassan ställning till om undantaget för försäkrade som omfattas av äldrereglerna kan tillämpas, eller om rätten till sjukersättning skulle kunna omprövas. Caroline uppfyller ålderskriteriet.
Utredningen visar att det arbete hon utförde i uppdraget krävde så stora anpassningar att det inte kan anses som ett sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Arbetet i uppdraget finns inte längre tillgängligt för Caroline. Men Caroline har haft andra förvärvsarbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden inom tidsperioden om femton år före den månad Försäkringskassan började utreda en omprövning. Därför uppfyller hon även kriteriet om erfarenhet av arbete. Bedömningen av arbetsförmågan ska därför göras i förhållande till dessa arbeten. Försäkringskassan bedömer att Carolines arbetsförmåga är fortsatt nedsatt i förhållande till dessa arbeten. Rätten till sjukersättning ska därför inte omprövas.
Försäkringskassan tar ställning till om sjukersättning har betalats ut felaktigt, och i så fall under vilka månader som Caroline har saknat rätten till ersättning. Försäkringskassan tar därefter ställning till om det finns förutsättningar för återkrav.
Om det i stället hade varit så att Caroline hade fortsatt att arbeta i uppdraget hade utfallet kunnat bli annorlunda vad gäller omprövning av rätt till ersättning. Då hade Försäkringskassan bedömt att Caroline hade ett lämpligt arbete som var tillgängligt för henne. Försäkringskassan hade då omprövat rätten till sjukersättning under förutsättning att arbetsförmågan inte bedömdes vara nedsatt i förhållande till detta arbete. Även i denna situation hade Försäkringskassan tagit ställning till om sjukersättning hade betalats ut felaktigt, och i så fall under vilka månader som Caroline hade saknat rätten till ersättning. Försäkringskassan hade också prövat om det fanns förutsättningar för återkrav.
15.3 Förbättrad arbetsförmåga när den försäkrade inte arbetar
Om arbetsförmågan förbättras för en försäkrad som får sjukersättning, ska rätten till förmånen omprövas.
[…] Om arbetsförmågan för en försäkrad som har uppnått den ålder som avses i 33 kap. 10 a § fortfarande är nedsatt i förhållande till arbeten som avses i den paragrafen, ska dock rätten till sjukersättning inte omprövas.
Om en försäkrad anmäler att hans eller hennes arbetsförmåga har förbättrats, eller om Försäkringskassan på annat sätt får en impuls om det, ska vi utreda om förbättringen påverkar graden av sjukersättning. För att Försäkringskassan ska kunna ompröva rätten till sjukersättning, när en försäkrad inte har arbetat, är det inte tillräckligt med en anmälan utan Försäkringskassans utredning måste visa att den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. Det är alltså Försäkringskassan som har bevisbördan för att arbetsförmågan har förändrats.
Vid bedömningen av om arbetsförmågan har förbättrats, ska en jämförelse göras med hur den försäkrades arbetsförmåga och hälsotillstånd var vid tidpunkten för beslutet om sjukersättning. Undantaget är vissa äldre försäkrade, se vidare avsnitt 15.2.3.
När ersättningen har omprövats och den försäkrade inte har rätt till ersättning i samma utsträckning som tidigare, kan ersättningen betalas ut till dess att den försäkrade fått ett arbete. Den kan dock betalas ut längst under sex månader (36 kap. 20 § SFB). Du kan läsa mer om fortsatt utbetalning i avsnitt 15.14.
15.4 Förbättrad arbetsförmåga när den försäkrade arbetar
Om arbetsförmågan förbättras för en försäkrad som får sjukersättning ska rätten till förmånen omprövas.
En försäkrad som har uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om sjukersättning fattades ska, om inte annat framkommer, antas ha en förbättrad arbetsförmåga. Om arbetsförmågan för en försäkrad som har uppnått den ålder som avses i 33 kap. 10 a § fortfarande är nedsatt i förhållande till arbeten som avses i den paragrafen, ska dock rätten till sjukersättning inte omprövas.
Om den försäkrade har arbetat kan vi utgå ifrån att kravet i första stycket, på att arbetsförmågan förbättrats, är uppfyllt. Det räcker inte med att den försäkrade anmäler att han eller hon tänker börja arbeta, eftersom en arbetsförmåga ska ha uppvisats.
Antagandet att personen har en förbättrad arbetsförmåga om han eller hon har arbetat gäller så länge inget annat kommer fram som tyder på att personen fortfarande har en nedsatt arbetsförmåga.
Om den försäkrade börjat arbeta men slutar innan rätten till sjukersättning har hunnit omprövas, ska Försäkringskassan utreda varför han eller hon slutat arbeta. Då ska vi också bedöma om arbetsförmågan har förbättrats, eller om den försäkrade ska delta i arbetslivsinriktad rehabilitering.
Under tid som rehabiliteringsåtgärd pågår
Den försäkrades arbetsförmåga ska anses vara nedsatt i den utsträckning som sådan behandling eller rehabilitering som avses i 27 kap. 6 § eller i 31 kap. 3 § SFB hindrar den försäkrade från att förvärvsarbeta (33 kap. 12 § SFB). Det innebär att en försäkrad har rätt till sjukersättning under den tid som en rehabiliteringsåtgärd pågår, till exempel arbetsträning (prop. 2007/08:124 s. 94). Om den försäkrade uppvisat en förbättrad arbetsförmåga under arbetslivsinriktad rehabilitering så kan den omständigheten ligga till grund för att hans eller hennes ersättning omprövas.
15.5 Förvärvsarbete som hinder för rätt till förmån
En försäkrad som förvärvsarbetar med utnyttjande av en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om sjukersättning eller aktivitetsersättning fattades har inte rätt att få sådan ersättning för samma tid och i den omfattning som förvärvsarbetet utförs. Bestämmelser om återkrav finns i 108 kap.
Om en försäkrad förvärvsarbetar på den del som ersättning beviljats, så har han eller hon inte rätt till sjukersättning för samma tid. Ersättning som har betalats ut för tid när den försäkrade har förvärvsarbetat kan återkrävas. När utredningen gäller rätten till sjukersättning som redan har betalats ut och det blir fråga om återkrav, ska beviskravet hög grad av sannolikhet användas (FKRS 2022:05). Du kan läsa mer om detta i vägledning (2005:3) Återkrav.
Det finns undantag från regeln om att den försäkrade inte kan få ersättning samtidigt som han eller hon förvärvsarbetar. Undantagen är när han eller hon har vilande sjukersättning eller arbetar med steglös avräkning.
15.6 Ändring av ersättning
Ändring av sjukersättning ska gälla från och med månaden efter den när anledningen till ändringen uppkommit.
Ändring av sjukersättning ska gälla från och med månaden efter den under vilken anledningen till ändringen uppkommit. När den försäkrade har börjat arbeta ska ersättningen, om inte annat framkommer, minskas eller upphöra från och med månaden efter den då arbetet började om vi efter omprövning anser att arbetsförmågan är förbättrad. Samtidigt antecknas i journalen vilken månad rätten till förmånen anses ha upphört p.g.a. arbete. Med ledning av journalanteckningen prövas möjligheten till återkrav, dvs. om den försäkrade förorsakat eller bort inse att ersättning utbetalats felaktigt.
15.7 Exempel på situationer när ersättningen omprövas
Hans är 54 år och har halv sjukersättning sedan september 2018. I juli 2022 ringer han till Försäkringskassan och meddelar att han har fått ett erbjudande från sin arbetsgivare om att arbeta heltid och att han kommer att börja den 1 augusti 2022. Hans informeras om reglerna för vilande sjukersättning och om att han kan bli återbetalningsskyldig om han arbetar samtidigt som sjukersättning betalas ut om han inte ansöker om vilande.
I mitten av augusti 2022 kontaktar Försäkringskassan Hans för att utreda om han har börjat arbeta i enlighet med den anmälan han gjort. Hans bekräftar att han började arbeta heltid den 1 augusti 2022. Någon ansökan om vilade har inte kommit in. Försäkringskassan bedömer att Hans har uppvisat en arbetsförmåga som han antogs sakna när beslutet om sjukersättning fattades och omprövar hans rätt till sjukersättning fr.o.m. augusti 2022. Utbetalningen av ersättningen för september månad kan eventuellt hinna stoppas, beroende på när beslutet om omprövning av arbetsförmågan fattas. Försäkringskassan antecknar i journalen att rätten till ersättningen upphörde fr.o.m. augusti månad och prövar därefter om det finns grund för återkrav dvs. om Hans förorsakat eller bort inse den felaktiga utbetalningen.
Hakon är 41 år gammal och har hel sjukersättning från och med november 2017. I januari 2022 får Försäkringskassan en impuls om att Hakon arbetar. Hakon har god man och försäkringsutredaren på Försäkringskassan kontaktar henne för att utreda uppgiften. Vid kontakten framkommer att Hakon började arbeta i en väns företag i december 2021. Arbetet pågick i några dagar, men Hakons hälsotillstånd försämrades och han kunde inte fortsätta fastän han väldigt gärna ville arbeta.
Efter att ha kontrollerat beslutsunderlagen som fanns vid tillfället för beslut kontaktar försäkringsutredaren den behandlande läkaren och frågar om Hakons hälsotillstånd och om hans arbetsförmåga kan ha förbättrats sedan beslutet om sjukersättning fattades. Behandlande läkare säger att Hakons hälsotillstånd inte har förbättrats och att han på grund av sin sjukdom saknar insikt om vad han kan och inte kan göra.
Utifrån uppgifterna från god man och behandlande läkare bedömer Försäkringskassan att Hakons arbetsförmåga inte har förbättrats.
Pernilla är 49 år och har hel sjukersättning sedan 2018. I samband med en uppföljning av arbetsförmåga framkommer att Pernilla haft inkomster av förvärvsarbete. Försäkringskassan ringer till Pernilla för att utreda uppgifterna. Pernilla säger att hon inte arbetar längre. Hon berättar att hon sammanlagt arbetade i fem månader på ett fritidshem. Först hade hon ett vikariat på halvtid i fyra månader i barngruppen vilket fungerade bra. När vikariatet upphörde vikarierade hon en månad på halvtid i fritidshemmets kök.
Pernilla menar att hon blev sämre av att arbeta i köket eftersom de arbetsuppgifterna var mycket tyngre än de hon hade i barngruppen och hon var därför tvungen att sluta. Hon tror att hon hade kunnat fortsätta att arbeta i barngruppen om hon fått vara kvar. Försäkringskassan kontaktar chefen för fritidshemmet som bekräftar Pernillas uppgifter.
Försäkringskassan bedömer att det arbete som Pernilla utfört visar att hennes arbetsförmåga har förbättrats och att hon har en förmåga att försörja sig i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan bedömer att Pernilla klarar ett sådant arbete på halvtid och att hennes sjukersättning därför ska minskas till hälften från och med månaden efter beslut. Eftersom Pernilla har förvärvsarbetat i fem månader samtidigt som hon haft hel sjukersättning ska Försäkringskassan ta ställning till om det finns grund för återkrav.
Tekla är 44 år och har hel sjukersättning från och med november 2019. I augusti 2022 ringer hon till Försäkringskassan och frågar om hon kan få hjälp med att börja arbeta igen. Hon har under ett par dagar i juli månad hjälpt en bekant som har ett café och tror att hon nu skulle kunna klara av ett arbete, i alla fall på deltid. De arbetsuppgifter som fanns på caféet var egentligen för tunga för henne så hon skulle vilja pröva på andra arbetsuppgifter. Försäkringskassan informerar Tekla om att hon har en anmälningsskyldighet och den innebär att hon skulle ha anmält till Försäkringskassan innan hon började arbeta på caféet. Hon informeras också om att Försäkringskassan kommer att utreda om hennes arbetsförmåga har förbättrats.
För att utreda om Teklas arbetsförmåga har förbättrats begär Försäkringskassan in ett aktuellt medicinskt underlag. Med stöd av det medicinska underlaget som kommer in bedömer Försäkringskassan att Teklas hälsotillstånd har förbättrats. Försäkringskassan gör trots detta bedömningen att arbetsförmågan inte har förbättrats eftersom hon endast arbetat några dagar. Försäkringskassan anser att hon måste arbetsträna för att även arbetsförmågan ska förbättras. Utifrån uppgifterna i det medicinska underlaget tar Försäkringskassan tillsammans med Tekla fram en plan för återgång i arbete. Tekla får sin sjukersättning utbetalad under rehabilitering i form av arbetsträning.
15.8 Studier under tid med sjukersättning
För försäkrade som uppfyller kraven för att ha sin sjukersättning vilande finns möjligheten att ha ersättningen vilande även vid studier, se kapitel 12. Om den försäkrade av någon anledning inte kan eller vill ha sin ersättning vilande vid studier ska Försäkringskassan utreda om det finns skäl att ompröva rätten till ersättningen på grund av att den försäkrade studerar.
Om studierna bedrivs i den studietakt och med de studieresultat som krävs för att få studiestöd, kan det vara en indikation på att det finns en arbetsförmåga som kan tas tillvara. Om studiestöd betalas ut eller inte har dock ingen betydelse. Att den försäkrade har klarat av att studera kan innebära att han eller hon kan antas ha en arbetsförmåga. Försäkringskassan bör då utreda den fortsatta rätten till sjukersättning. Detta gäller oavsett om hälsotillståndet är förbättrat eller inte.
En förutsättning för att Försäkringskassan ska kunna ompröva rätten till sjukersättningen är att arbetsförmågan har förbättrats. Det innebär att de regler som gäller vid bedömningen av den försäkrades förmåga att förvärvsarbeta också gäller när en försäkrad studerar. Om Försäkringskassans utredning inte visar att hälsotillståndet eller möjligheten att arbeta har förbättrats i sådan omfattning att det påverkar graden av ersättning får den försäkrade behålla sin ersättning (prop. 1997/98:111 s. 37).
Jonny, som har hel sjukersättning från och med oktober 2012, anmäler i augusti 2013 att han ska börja studera. Försäkringskassan kontaktar Jonny för att utreda vad han ska studera och i vilken omfattning. Av samtalet framkommer att Jonny ska läsa engelska och matematik på Komvux och att han har fyra lektioner i veckan. Lektionerna är på två timmar vardera. I övrigt så säger Jonny att hans hälsotillstånd inte har förbättrats utan att han ska studera för att få komma ut lite från sitt hem.
Försäkringskassan begär in ett medicinskt underlag där det framkommer att varken Jonnys hälsotillstånd eller arbetsförmåga har förbättrats. I den fortsatta utredningen kontaktar Försäkringskassan Jonny i slutet av september för att följa upp hur han klarar studierna. Av samtalet framkommer att Jonny slutade med studierna efter två veckor då han upplevde att hans hälsotillstånd försämrades.
Efter utredningen bedömer Försäkringskassan att de studier som Jonny bedrivit inte var av den art eller omfattning att de ger indikation på att han har återfått en arbetsförmåga. Försäkringskassan bedömer samtidigt att Jonny har fortsatt rätt till hel sjukersättning.
15.9 Omprövning efter tid med vilande sjukersättning
När en försäkrad haft sin sjukersättning vilande i två år upphör möjligheten att arbeta med bibehållen rätt till ersättning. Då ska rätten till fortsatt ersättning omprövas, om den försäkrade fortfarande arbetar som tidigare eller förändrar sin arbetsinsats i samband med att vilandeperioden är slut (prop. 1999/2000:4 s. 27 och prop. 2002/03:89 s. 49).
När vi bedömer arbetsförmågan ska vi bortse från om den försäkrade arbetat eller studerat under vilandeperioden.
Om den försäkrade inte anmäler att arbetet fortsätter har Försäkringskassan möjlighet att tillämpa sanktionsreglerna om nedsättning/indragning av ersättningen som gäller för dem som arbetar utan att anmäla detta (110 kap. 51 och 52 §§ SFB, prop. 1999/2000:4 s. 33 f. och prop. 2002/03:89 s. 48–49).
15.10 Förbättrad försörjningsförmåga?
Praxis – mål i Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) som handlar om inkomsters påverkan på arbetsförmågebedömningen
HFD har den 20 juli 2010 meddelat domar i två mål som handlar om frågan hur ökade inkomster påverkar rätten till sjukersättning.
RÅ 2010 ref. 83 I om en företagsledares ökade inkomster i ett aktiebolag medför att arbetsförmågan kan anses vara förbättrad på sådant sätt att den halva sjukersättning som betalas ut ska dras in.
Den försäkrade drev och var verkställande direktör i ett aktiebolag i transportbranschen samtidigt som han var sjukskriven i varierande grad fram tills han beviljades halv sjukersättning från och med november 2001. När Försäkringskassan fick kännedom om att hans inkomster från bolaget ökat från 179 000 kr 2001 till 355 000 kr 2005 bedömdes hans försörjningsförmåga ha förbättrats så väsentligt att han inte längre var berättigad till ersättningen. Bolagets ekonomi hade varierat under åren 2001–2008.
HFD ansåg att varierande ekonomiska förutsättningar för bolagets verksamhet inte borde inverka på bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga. Eftersom Försäkringskassan inte hade ifrågasatt inkomstens storlek i förhållande till den aktuella yrkesgruppen eller de medicinska skälen för den försäkrades halva arbetsoförmåga ansåg HFD att hans arbetsförmåga var fortsatt halvt nedsatt.
RÅ 2010 ref. 83 II om ökade inkomster hos en egen företagare medför att arbetsförmågan kan anses vara förbättrad på sådant sätt att ansökan om en ny period med hel sjukersättning ska avslås.
Den försäkrade hade arbetat som byggnadsarbetare och drivit företag i bemannings-tjänstbranschen. Han var dessutom ägare till flera hyresfastigheter som gav honom inkomster. Då Försäkringskassan konstaterade att den försäkrades inkomster ökat från knappt 300 000 kr till drygt 500 000 kr ansågs han ha tillräckligt goda möjligheter att försörja sig själv genom förvärvsarbete. Därför avslog Försäkringskassan ansökan om en ny period med sjukersättning.
HFD konstaterade att han uppfyllde de rent medicinska kraven för hel sjukersättning. Vidare hade han klarat av sin passiva näringsverksamhet på högst en åttondels arbetstid. HFD bedömde att den försäkrades arbetsförmåga skulle anses helt eller i det närmast helt nedsatt. Att den redovisade inkomsten av näringsverksamheten ökat och varit relativt hög påverkade inte bedömningen.
Av de två domarna från HFD framgår att en inkomstökning inte ensam kan medföra att en arbetsförmåga ska anses förbättrad. Man måste också bedöma om den högre inkomsten avviker från vad som är normalt inom yrkesområdet, om det medicinska tillståndet har förbättrats och om arbetsinsatsen förändrats.
Innan Försäkringskassan tar ställning till om ökade inkomster påverkar rätten till sjukersättning behöver exempelvis följande utredas:
- om det medicinska tillståndet har förbättrats så att arbetsförmågan har ökat
- om arbetsförhållandena har förändrats och i så fall på vilket sätt, till exempel om arbetstiden utökats
- hur stor inkomstökningen är
- om inkomsten motsvarar vad som är normalt inom yrkesområdet och om den överstiger normal inkomst
- i vilken grad inkomsten eventuellt avviker från vad som är normalt inom yrkesområdet
- om inkomsten varierar över tid, till exempel på grund av konjunktursvängningar.
Utifrån lag, förarbeten och domar från HFD har Försäkringskassan tagit fram nedanstående lista med exempel på olika situationer där rätten till sjukersättning kan påverkas när förhållandena ändras.
- Graden av ersättning påverkas inte av att den försäkrade får högre inkomst om inkomsten är normal inom yrkesområdet eller överensstämmer med gällande kollektivavtal och arbetstiden är oförändrad.
- Graden av ersättning påverkas inte av att den försäkrade får ett nytt arbete med högre inkomst om inkomsten är normal inom det nya yrkesområdet och arbetstiden är oförändrad.
- Graden av ersättning kan påverkas om den försäkrade får högre inkomst utan att utöka arbetstiden. Det kan bli aktuellt om inkomsten överstiger vad som är normalt inom yrkesområdet, till exempel när en företagares inkomst från företaget har ökat de senaste åren och väntas ligga kvar på samma nivå. I så fall behöver man utreda vad som är normal inkomst inom yrkesområdet, anledningen till den ökade inkomsten, hur stor inkomstökningen är i förhållande till tidigare inkomst och om inkomsterna varierar och uppskattning av framtida inkomst.
- Vid oförändrad arbetsinsats påverkas i regel inte graden av ersättning om den försäkrade får en högre inkomst som överstiger vad som är normalt inom yrkesområdet om inkomsterna varierar mycket. Det kan till exempel gälla en företagare som får varierande inkomst från företaget olika år därför att den produkt som säljs är konjunkturkänslig. Utredning behövs för att ta reda på hur stor inkomstökningen är i förh ållande till tidigare inkomst, varför inkomsterna varierar, hur stora variationerna är och vad som är normal inkomst inom yrkesområdet.
Inom sjukersättning finns det stöd i lagtexten för att alltid väga in förmågan att försörja sig i arbete vid bedömningen av arbetsförmågan. Det spelar alltså inte någon roll om Försäkringskassan ska pröva en ansökan, byta ut sjukpenningen eller pröva om arbetsförmågan har förbättrats när den försäkrade har ersättning. Det spelar inte heller någon roll om den försäkrade är anställd, egen företagare eller uppdragstagare.
Kjell har beviljats hel sjukersättning enligt reglerna som gäller från och med den 1 juli 2008. Kjell kontaktar Försäkringskassan och informerar om att han kommer att få royalty under 2013 för musik som han skrev innan han beviljades hel sjukersättning. Försäkringskassans utredning visar att han inte har arbetat sedan sjukersättningen beviljades. Hans hälsotillstånd har inte heller förbättrats. Royaltyn påverkar inte bedömningen av arbetsförmågan eftersom Kjell inte längre klarar av att skriva musik.
Eftersom varken Kjells hälsotillstånd eller arbetsförmåga har förbättrats finns det inga skäl för att ompröva rätten till sjukersättning (36 kap. 19 § första stycket SFB). Kjell har visserligen ökat sina inkomster, men har inte uppvisat en arbetsförmåga som han antogs sakna när beslutet om sjukersättning fattades eftersom han skrev musiken innan han beviljades sjukersättningen (36 kap. 19 § andra stycket SFB).
Johanna har beviljats halv sjukersättning enligt reglerna som gäller från och med den 1 juli 2008. När Johanna beviljades sjukersättningen arbetade hon vid en statlig myndighet, och hennes inkomst på halvtid låg inom det normala för hennes yrkesområde. Johanna får influensa och anmäler sig sjuk ett år efter att hon beviljades halv sjukersättning. SGI-utredningen visar då att hon numera tjänar nästan dubbelt så mycket per år. Johanna har bytt arbetsgivare och fått en högre befattning, men hon arbetar fortfarande halvtid.
Försäkringskassans utredning visar att Johannas nuvarande inkomst är normal inom det nya yrkesområdet. Det aktuella medicinska underlaget visar att Johannas hälsotillstånd inte har förbättrats sedan hon beviljades halv sjukersättning.
Johanna får behålla sin halva sjukersättning. Hennes hälsotillstånd har inte förbättrats, hennes arbetstid är densamma och den aktuella inkomsten är normal inom det nya yrkesområdet. Eftersom Johannas inkomst är normal inom det nya yrkesområdet så påverkar den inte bedömningen av arbetsförmågan och det blir därför inte aktuellt att minska hennes sjukersättning.
Helene har halv sjukersättning sedan september 2019. Hon har ett eget företag som hon har haft i 8 år. Då halv sjukersättning beviljades beräknade Helene att hennes inkomst på halvtid skulle bli 145 000 kr per år. I samband med uppföljning av arbetsförmåga kommer det fram att hennes inkomst nästan har fördubblats. Helene uppger att hennes arbetsinsats inte har ändrats sedan sjukersättningen beviljades. Hon arbetar fortfarande maximalt fyra timmar per dag, fem dagar per vecka.
Försäkringskassans utredning visar att inkomstökningen beror på att företaget har gått bättre, eftersom varorna har blivit mer efterfrågade. Helene har också anställt två personer för ett år sedan. Försäkringskassans utredning visar att Helenes nuvarande inkomst är normal för en företagare inom hennes yrkesområde.
Utredningen i övrigt visar inte heller att någon förbättring skulle ha skett av Helens hälsotillstånd eller arbetsförmåga. En inkomstökning i företaget kan inte i sig innebära att hennes arbetsförmåga ska anses förbättrad. Helene har ökat sin inkomst sedan sjukersättningen beviljades, men de varierande ekonomiska förutsättningarna för företaget bör inte inverka på bedömningen av arbetsförmågan. Hennes ökade inkomst påverkar varken bedömningen av arbetsförmågan eller försörjningsförmågan. Det beror dels på att Helenes inkomst är normal inom hennes yrkesområde, dels på att hennes inkomst har varierat de senaste åren.
15.11 Sanktionsmöjligheter
Det finns några situationer när Försäkringskassan som sanktion kan dra in eller minska den försäkrades sjukersättning och i vissa fall besluta att inte betala ut ersättning. Det handlar om när den försäkrade inte har gjort vad som fordras av honom eller henne enligt försäkringen.
Sjukersättning kan dras in eller minskas för viss tid eller tills vidare när
- den försäkrade medvetet eller av grov vårdslöshet har lämnat oriktig eller vilseledande uppgift, inte lämnar uppgifter som är av betydelse för rätten till ersättning eller inte anmäler ändrade förhållanden enligt 110 kap. 46, 47, 50 och 51 §§ SFB, se 110 kap. 52 § SFB.
Försäkringskassan kan besluta att inte betala ut sjukersättning för viss tid eller tills vidare när
- den försäkrade utan giltig anledning vägrar att genomgå sådan behandling, utredning eller rehabilitering som avses i 110 kap. 14 § eller 30 kap. 7 § SFB, förutsatt att han eller hon informerats om denna påföljd (110 kap. 53, 54, 57 och 58 §§ SFB).
15.12 Vad händer när någon vägrar att medverka i utredning av arbetsförmågan och i rehabilitering?
Det finns sanktionsregler som kan tillämpas när en försäkrad inte medverkar till utredning eller rehabiliterande åtgärder (110 kap. 53 och 57 §§ SFB). Skyldigheten att genomgå rehabiliterande åtgärder måste dock bedömas med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Den försäkrade befinner sig ofta i en utsatt situation och det är en uppgift för Försäkringskassan att verka för att den försäkrade förstår behovet av kompletterande undersökning och vill medverka.
Om en försäkrad utan giltig anledning vägrar att genomgå sådan behandling, utredning eller rehabilitering som avses i 110 kap. 14 § eller 30 kap. 7 § SFB får Försäkringskassan besluta att inte betala ut hela eller delar av sjukersättningen för viss tid eller tills vidare. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade tidigare informerats om att vägran kan få denna påföljd (110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB). En sådan information bör vara skriftlig.
Innan beslutet om indragning/nedsättning fattas måste den försäkrade ha fått möjlighet att yttra sig över allt material av betydelse som ligger till grund för beslutet (25 § FL). Beslutet kan överklagas eftersom det är ett beslut under handläggning av ärendet och beslutet kan anses påverka den enskildes situation på ett inte obetydligt sätt (41 § FL).
Beslut om att inte betala ut sjukersättning enligt 110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB fattas av handläggare.
Om den försäkrade ändrar sig och börjar den beslutade åtgärden kan ersättningen börja betalas ut igen (prop. 2000/01:96 s. 191). Ersättningen betalas ut från och med månaden efter den då den försäkrade meddelat detta till Försäkringskassan.
Möjligheten att besluta att inte betala ut ersättning till den försäkrade bör användas med försiktighet. I första hand kan den användas som ett påtryckningsmedel för att förmå den försäkrade att medverka i behandling, utredning eller rehabilitering. I bedömningen av om ersättningen inte ska betalas ut måste Försäkringskassan också väga in den princip som råder inom hälso- och sjukvården om den enskildes integritet och möjlighet till medverkan och inflytande när det gäller utredning och behandling. Den avgörande skillnaden mellan den princip som råder inom hälso- och sjukvården och den möjlighet som finns inom SFB att besluta att inte betala ut ersättningen är att det i ärenden om sjukersättning är fråga om en förmån i form av pengar som ska betalas ut eller inte. Försäkringskassan kan därför ställa krav på att den försäkrade medverkar till att ett underlag tas fram som syftar till att få en tillförlitlig utredning innan ett beslut fattas om att ersättningen inte ska betalas ut (prop. 1994/95:147 s. 52).
FÖD har i ett mål om att inte betala ut ersättning enligt 20 kap. 3 § den upphävda AFL (numera 110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB) funnit att frågan om den försäkrade vägrat att delta i undersökning vid Riksförsäkringsverkets sjukhus kunnat avgöras först sedan den försäkrade efter kallelse från sjukhuset faktiskt inte har infunnit sig där. FÖD yttrade att det mycket väl kan hända att den som vid samrådsförfarandet bestämt förklarat att han inte kommer att inställa sig vid sjukhuset sedermera efter kallelse från sjukhuset faktiskt infinner sig. Frågan om vägran att underkasta sig sjukhusvistelsen föreligger, kan följaktligen inte avgöras förrän den försäkrade efter kallelse från sjukhuset utan giltiga skäl underlåter att inställa sig där den dag som anges i kallelsen (FÖD 1984:17).
I samband med en uppföljning av arbetsförmåga berättar Elsa att hon är aktiv i en biståndsorganisation och då och då hjälper till med diverse uppgifter i deras secondhandbutik, helt utan lön. Elsa är även engagerad i några andra oavlönade sysslor, men hon har svårt att uppskatta hur mycket tid hon lägger ned eftersom det inte är något hon gör på regelbunden basis. Dessutom kräver många av hennes fritidsintressen mycket av hennes tid.
Handläggaren kallar Elsa till en utredning som visar att det finns skäl för att göra en ytterligare utredning av Elsas arbetsförmåga. En försäkringsmedicinsk utredning bedöms som lämplig åtgärd. Elsa informeras om datum och tidpunkt för utredningen och informeras även om att Försäkringskassan kan komma att besluta att inte betala ut ersättningen om hon utan giltig anledning inte deltar i utredningen.
Dagen efter att utredningen skulle ha varit ringer en sköterska från mottagningen till Försäkringskassan och meddelar att Elsa inte kom på avtalad tid. När Försäkringskassan ringer till Elsa uppger hon att hon inte tänker ställa upp på utredningen, men anger inget särskilt skäl för detta. Försäkringskassan bedömer att Elsa inte haft något giltigt skäl för att avstå från undersökningen och beslutar därför efter kommunicering med Elsa att från och med nästa månad tills vidare inte betala ut sjukersättning till henne.
15.13 Metodstöd – omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden
Inledning
Metodstödet handlar om den praktiska hanteringen vid omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden enligt 36 kap. SFB. Omfattas den försäkrade av äldrereglerna, se avsnitt 15.2.3. I metodstödet kan du läsa om
- hur du hanterar och värderar de impulser som innebär att du behöver utreda den fortsatta rätten till ersättning
- hur du som handläggare går tillväga när du har bedömt att det finns skäl för att ompröva den försäkrades rätt till sjukersättning.
I slutet av metodstödet hittar du exempel på omprövningssituationer.
Metodstödet är skrivet utifrån förutsättningen att du har goda kunskaper i bedömningen av rätten till sjukersättning enligt 33 kap. SFB samt reglerna för sjukersättning i 37 kap. SFB.
Impulser om ändrade förhållanden – så här gör du
En omprövning av rätten till sjukersättning börjar med någon slags impuls, till exempel information om ändrade förhållanden. Den informationen måste du värdera. Det gör du genom att ta ställning till om det verkar troligt att informationen har betydelse för den försäkrades fortsatta rätt till sjukersättning. Därför bör du som första steg i utredningen ta fram uppgifter i interna system, exempelvis titta på de uppgifter som finns i den försäkrades ärende om sjukersättning. Du kan också söka information i exempelvis ÄHS och din Arbetsplats.
Om du sedan kommer fram till att informationen verkar ha betydelse för rätten till ersättning fortsätter du att utreda ärendet. Om informationen gäller misstanke om att en försäkrad medvetet försökt få ersättning på felaktiga grunder, till exempel inte anmält ändrade förhållanden, ska du lämna en impuls till kontrollutredning. Se riktlinjerna 2009:9 Överlämnande av impulser till kontrollutredning och till andra myndigheter samt beslut i samband med kontrollutredning. Utredningen kan resultera i att den försäkrade har fortsatt rätt till ersättning. Men utredningen kan också leda till att rätten till ersättningen ska omprövas och till ett beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra.
Exempel på externa impulser
En vanlig impuls är att den försäkrade själv hör av sig till Försäkringskassan. Det kan till exempel vara så att han eller hon planerar att börja arbeta och vill ha mer information.
Ett annat exempel är när en försäkrad ansöker om vilande sjukersättning först när han eller hon har börjat arbeta. Att den försäkrade redan har börjat arbeta kan innebära att han eller hon faktiskt har en arbetsförmåga som kan tillvaratas.
Det kan också komma fram information vid en efterkontroll eller en uppföljning som du behöver värdera och ta ställning till.
Till impulser räknas också utredningar från privata försäkringsbolag som kommer till Försäkringskassan. I de fallen måste Försäkringskassan göra en egen utredning av den fortsatta rätten till sjukersättning. Försäkringsbolagets utredning räcker alltså inte som grund för en eventuell omprövning av rätten till ersättning.
Impulser kan också uppkomma genom misstankar om brott, till exempel när en privatperson anmäler att en försäkrad arbetar. Om du tar emot en muntlig anmälan från någon så är det viktigt att du försöker få fram så mycket information som möjligt av den som anmäler. Det gäller speciellt uppgifter om den som blir anmäld, till exempel namn, personnummer och bostadsort. Därefter lämnar du ärendet till den kontrollutredningsenhet som i sitt upptagningsområde har det kontor där den försäkrade är registrerad. Läs mer om hur du ska göra vid externa anmälningar i Försäkringskassans riktlinjer (2009:9) Överlämnande av impulser till kontrollutredning och till andra myndigheter samt beslut i samband med kontrollutredning.
Exempel på interna impulser
Du kan också få information internt som du måste värdera, till exempel från en enhet som handlägger sjukpenning, arbetsskador eller merkostnadsersättning. Det kan till exempel handla om att en arbetsgivare sjukanmäler en anställd som har hel sjukersättning.
Tänk också på att du kan behöva ge andra enheter information som du får som försäkringsutredare inom sjukersättning, eftersom informationen kan ha betydelse för andra förmåner.
Värdering av impulsen – ingen ytterligare utredning behövs
I vissa fall kan du omgående konstatera att den information du fått inte har betydelse för den försäkrades ersättning och därför inte behöver utredas vidare. I de fallen dokumenterar du vilken information du fått och din bedömning av relevansen i informationen. Mer om dokumentation kan du läsa i vägledningen (2004:7).
En person anmäler i ett e-brev att Robin som har sjukersättning arbetar. När handläggaren läser i den elektroniska akten ser han att Robin arbetar med vilande sjukersättning. Utifrån informationen i akten konstaterar handläggaren att uppgifterna om arbetstidens omfattning som den försäkrade lämnat i ansökan om vilande sjukersättning överensstämmer med de uppgifter om arbete som e-brevet innehöll. Någon ytterligare utredning behöver därför inte göras. Handläggaren dokumenterar informationen och sin bedömning av relevansen i informationen i journalen.
I de fall den försäkrade själv hör av sig till Försäkringskassan och du omgående bedömer att impulsen inte ger anledning till någon fortsatt utredning, kan det ändå vara bra att informera henne eller honom om till exempel reglerna för vilande ersättning och eventuella möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering. Om den försäkrade omfattas av reglerna i 37 kap. SFB är det lämpligt att du informerar henne eller honom om att man kan ansöka om att förvärvsarbeta enligt reglerna om steglös avräkning. Informera i så fall också om att ansökan måste göras innan arbetet börjar. I journalen dokumenterar du vilken information den försäkrade lämnade och vilken information du gav till den försäkrade. Den här informationen kan senare visa sig vara bra att ha, till exempel vid en uppföljning av den försäkrades arbetsförmåga.
Värdering av impulsen – ytterligare utredning behövs
Om du kommer fram till att informationen som du har fått kan påverka rätten till sjukersättning, så fortsätter du att utreda ärendet. Beroende på omständigheterna i det enskilda ärendet kan utredningen av den fortsatta rätten till sjukersättning se olika ut.
Om informationen gäller misstanke om att en försäkrad medvetet försökt få ersättning på felaktiga grunder, till exempel inte anmält ändrade förhållanden, ska du lämna en impuls till kontrollutredning. För att handläggningen i dessa ärenden ska bli effektiv är det viktigt att de handläggare som arbetar med ärendet samarbetar. Se riktlinjerna 2009:9 Överlämnande av impulser till kontrollutredning och till andra myndigheter samt beslut i samband med kontrollutredning.
Det är också viktigt att du planerar vilka utredningsåtgärder du behöver göra i det enskilda ärendet. I ärenden där det är sannolikt att den försäkrade inte har rätt till samma ersättning som tidigare är det betydelsefullt att ärendet handläggs skyndsamt så att en felaktig ersättning kan stoppas så snart som möjligt. Då kan det eventuella belopp som Försäkringskassan eventuellt kan komma att kräva tillbaka bli lägre. Med ett aktivt förhållningssätt där flera utredningsåtgärder pågår parallellt blir handläggningstiden kortare.
I en del ärenden kan det vara viktigt att den försäkrades arbetsförhållanden utreds tillsammans med den försäkrade och arbetsgivaren vid ett avstämningsmöte. I andra ärenden kan det vara motiverat att du kontaktar behandlande läkare eller tar in ett fördjupat medicinskt underlag.
Det är nästan alltid så att du måste ha personlig kontakt med den försäkrade. Med personlig kontakt menas att du träffar den försäkrade eller samtalar i telefon. På så sätt skapas förutsättningar för delaktighet och då får den försäkrade möjlighet att komplettera underlaget eller ställa frågor om hur den fortsatta handläggningen går till.
Du kan läsa mer om utredning i sjukersättningsärenden i kapitel 4.
En utredning kan resultera i att rätten till sjukersättning eventuellt måste omprövas på grund av ändrade förhållanden.
Den som har sjukersättning tills vidare enligt de regler som gällde före den 1 juli 2008 kan arbeta och ha inkomster enligt reglerna om steglös avräkning utan att rätten till ersättning ifrågasätts. Rätten till sjukersättning kan alltså inte omprövas för dessa personer. Observera dock att den försäkrade först måste ha ansökt om att få arbeta med sjukersättning. Om person inte har ansökt, eller har lämnat in ansökan för sent, kan rätten till sjukersättning omprövas. Du kan läsa mer om vilka personer som omfattas av 37 kap. SFB i Försäkringskassans vägledning (2013:3) Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
Resultat av utredning
Din utredning kan antingen resultera i att du bedömer att den försäkrade har samma rätt till ersättning som tidigare eller att det är troligt att ersättningen bör minskas eller upphöra. När du bedömer att det är helt klarlagt att den försäkrade också fortsättningsvis har rätt till samma ersättning som tidigare ska du lämna över ärendet till beslutsfattare för ställningstagande till fortsatt rätt till utbetalning.
När du efter en utredning bedömer att den försäkrades ersättning bör minskas eller upphöra skriver du ett utkast till beslutsbrev. Ärendet överlämnas till den särskilt utsedda beslutsfattaren för kvalitetssäkring. Om beslutsfattaren anser att utredningen ger stöd för att ersättningen ska minskas eller upphöra är det han eller hon som fattar beslut i ärendet efter att du har kommunicerat den försäkrade.
Om en omprövning är aktuell ska beslutsfattaren – efter det eventuella beslutet om att ersättningen ska upphöra eller minskas – också besluta om fortsatt utbetalning av sjukersättning i avvaktan på arbete som motsvarar förbättringen av arbetsförmågan. Sjukersättning får i sådana fall betalas ut för längst sex månader (36 kap. 20 § SFB). Se avsnitt 15.14 Fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen minskats eller upphört.
I de fall den försäkrade har fått en ersättning som han eller hon inte har haft rätt till kan det bli aktuellt med ett återkrav. Se Försäkringskassans vägledning (2005:3) Återkrav och Försäkringskassans vägledning (2005:2) Fordringshantering hos Försäkringskassan.
Om den försäkrade har andra ersättningar, till exempel arbetsskadelivränta, handikappersättning, merkostnadsersättning eller bostadstillägg, kan ett beslut om att sjukersättningen ska upphöra eller minskas påverka de andra ersättningarna. Du ska därför efter ett sådant beslut meddela handläggare av andra förmåner eller processer som kan påverkas av beslutet.
Omprövning vid ändrade förhållanden – så här gör du
Beslut om att ersättningen ska upphöra eller minskas
Det är alltid den särskilt utsedde beslutsfattaren som beslutar om att ersättningen ska upphöra eller minskas på grund av att den försäkrades arbetsförmåga har förbättrats. Försäkringskassan bör i möjligaste mån sträva efter att beslutet kan fattas utan att föregås av ett interimistiskt beslut. I vissa fall kan det ändå bli nödvändigt att fatta ett interimistiskt beslut i avvaktan på slutligt beslut.
Det är viktigt att komma ihåg att ett beslut om att ersättningen ska upphöra eller minskas bara kan fattas för tid framåt, det vill säga tidigast från och med nästkommande månad. Om ett beslut om att ersättningen stoppas eller minskas ska gälla från och med till exempel november måste beslutet därför fattas senast under oktober.
Innan Försäkringskassan beslutar om att sjukersättningen ska upphöra ska den försäkrade erbjudas ett omställningsmöte med Arbetsförmedlingen. Det gäller om den försäkrade vid tidpunkten inte arbetar eller har ett arbete att återgå till. För information om omställningsmöte se avsnitt 7.5.5 i denna vägledning. Vid behov ska du vägleda den försäkrade vidare till kommunen för försörjningsstöd. Var särskilt uppmärksam om den försäkrade har hemmavarande barn. Du måste alltid ha barnperspektivet i åtanke när du handlägger ett ärende där barn finns med i bilden. Du kan läsa om detta i avsnitt 1.4.4.
Inför beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska handläggaren informera den försäkrade om möjligheten att få tillbaka den sjukpenninggrundande inkomst som han eller hon hade före perioden med sjukersättning (26 kap. 22 a § SFB). En förutsättning för att få behålla sin sjukpenninggrundande inkomst är att den försäkrade skyddar sin SGI. Se Försäkringskassans vägledning (2004:5) Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid.
Ett beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska alltid motiveras (32 § FL). När det gäller hur besluten ska vara utformade hänvisas till Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) Kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan och vägledningen (2004:7).
Ett beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra kan bara fattas för tid framåt. I beslutsbrevet under rubriken information, kan handläggaren upplysa om att Försäkringskassan kommer att utreda ett eventuellt återkrav av redan tidigare utbetald ersättning. Däremot ska inte bedömningen om rätten till ersättning för förfluten tid framgå i beslutet. Den bedömningen dokumenteras i stället i journalen eller i en tjänsteanteckning och har ingen rättsverkan i förhållande till den enskilde. Detta blir sedan ett underlag för den fortsatta beredningen av ett eventuellt återkrav. Den fortsatta utredningen och beslut ansvarar sedan en återkravshandläggare för.
Interimistiskt beslut i avvaktan på slutligt beslut
För att Försäkringskassan ska kunna fatta ett negativt interimistiskt beslut måste det finns en utredning som visar att det är sannolikt att den försäkrades ersättning ska minskas, upphöra eller dras in (112 kap. 3 § SFB). Det räcker därför inte med att det bara finns exempelvis en anmälan om att den som har sjukersättning arbetar för att Försäkringskassan ska kunna fatta ett interimistiskt beslut om att hålla inne eller minska ersättningen. Ersättningen kan alltså inte minskas eller hållas inne interimistiskt så snart det uppstår tveksamheter om den ska betalas ut eller inte.
Ett interimistiskt beslut bör i första hand användas när det är viktigt med ett snabbt beslut. Ett exempel på en sådan situation är när den försäkrade har arbetat under en längre tid med sjukersättning eller fortsätter att arbeta efter en period med vilande ersättning. Om Försäkringskassan inte hinner besluta om att ersättningen ska minskas, upphöra eller dras in i tid för att kunna stoppa utbetalningen från och med nästa månad, kan det också behövas ett interimistiskt beslut. Men det är inte lämpligt att använda interimistiskt beslut när den försäkrades hälsotillstånd har förbättrats utan att han eller hon arbetar eller studerar. I dessa fall behövs det oftast ytterligare utredning innan det går att bedöma om det finns sannolika skäl till att den försäkrade inte har rätt till sjukersättning.
Ett negativt interimistiskt beslut ska inte tidsbegränsas. Ett sådant beslut gäller i avvaktan på ett slutligt beslut.
När det interimistiska beslutet är expedierat är det viktigt att beslutsfattaren så snart som möjligt fattar ett slutligt beslut. Det slutliga beslutet måste omfatta den tid ersättningen har minskats eller hållits inne interimistiskt.
Försäkringskassans vägledning (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken beskriver mer om interimistiska beslut.
Sammanställning av beslutsunderlag
Vid en omprövning av rätten till sjukersättning vid ändrade förhållanden är det Försäkringskassan som har bevisbördan. Det innebär att Försäkringskassan ska ta fram de underlag som visar att förutsättningarna för den försäkrades rätt till ersättning har förändrats. Därför är det viktigt att det klart och tydligt framgår i utredningen varför Försäkringskassan föreslår att sjukersättningen ska minska eller upphöra.
När du är klar med sammanställningen överlämnar du ärendet till beslutsfattaren för kvalitetssäkring.
Kommunicering och information om planerat beslut
Inför ett interimistiskt beslut behöver Försäkringskassan som huvudregel inte kommunicera underlaget, eftersom beslutet antingen är till fördel för den enskilde eller behöver fattas skyndsamt i anslutning till en kommande utbetalning. För att det inte ska komma som en överraskning för den försäkrade att ersättningen kommer att minskas eller hållas inne interimistiskt bör Försäkringskassan ändå vid en personlig kontakt informera om att ett interimistiskt beslut planeras att fattas. Om den försäkrade under samtalet framför synpunkter på det interimistiska beslutet dokumenterar du synpunkterna i journalen.
Innan beslutsfattaren fattar ett slutligt beslut om att ersättningen ska minskas eller upphöra ska den försäkrade kommuniceras allt material som ligger till grund för beslutet om det inte anses uppenbart obehövligt (oavsett om beslutet har föregåtts av ett interimistiskt beslut eller inte). Vid tveksamhet ska kommunicering ske. Om ärendet har tillförts uppgifter som Försäkringskassan har fått i ett annat ärende så ska också dessa handlingar kommuniceras, även om de ursprungligen kommer från den försäkrade. Försäkringskassan ska även informera om det planerade beslutet.
Kommuniceringen ska vara skriftlig i ärenden om sjukersättning eftersom det handlar om ärenden som har stor betydelse för den försäkrade.
Om det kommer in handlingar eller synpunkter under kommuniceringstiden som ändrar beslutsmotiveringen, samtidigt som beslutet fortfarande i någon del är negativt för den försäkrade, ska du informera om det nya planerade beslutet. Du ska även kommunicera de nya handlingarna eller synpunkterna om det inte är uppenbart obehövligt. Det är bland annat uppenbart onödigt att kommunicera handlingar eller synpunkter som den försäkrade har skickat in själv i det aktuella ärendet.
Läs mer om vad som gäller för kommunicering i vägledningen (2004:7) Förvaltningsrätt i praktiken.
Typfall: Den försäkrade anmäler planerat arbete – omprövning av sjukersättning – beslut av beslutsfattare
Gudrun är 54 år och beviljad hel sjukersättning tills vidare från och med oktober 2017. Den 25 maj 2022 ringer hon till Försäkringskassan och meddelar att hon kommer att börja arbeta 2 timmar per dag, det vill säga en fjärdedel, från och med den 4 juni.
Försäkringsutredaren som pratar med Gudrun får information om arbetsgivare, arbets-uppgifter, arbetstider, inkomst med mera. Eftersom Gudrun inte uppfyller kraven för att ha sin ersättning vilande informeras hon om att Försäkringskassan kommer att ta ställning till hennes fortsatta rätt till ersättning.
Gudrun och försäkringsutredaren kommer överens om att Gudrun ska ringa den 15 juni för att tala om hur arbetsförsöket går.
Vid telefonsamtalet den 15 juni berättar Gudrun att det fungerar bra att arbeta en fjärdedel. Arbetsgivaren har erbjudit henne en anställning på 25 procent tills vidare från och med juli och det har hon tackat ja till.
Med ledning av det som framkommit vid telefonsamtalet den 15 juni bedömer försäkringsutredaren att Gudruns arbetsförmåga är förbättrad och att hennes rätt till sjukersättning bör omprövas och ersättningen minskas till tre fjärdedelar. Försäkringsutredaren tar en personlig kontakt med Gudrun och informerar henne om att Försäkringskassan överväger att ompröva hennes sjukersättning vilket kan resultera i en minskning av utbetalningen av sjukersättning från och med juli 2022.
Försäkringsutredaren förbereder ärendet för beslut. Försäkringsutredaren föreslår att Gudruns sjukersättning ska minskas till tre fjärdedelar från och med juli 2022 med stöd av 36 kap. 19 § och 28 § SFB. Försäkringskassan prövar om det finns grund för återkrav när det gäller den ersättning som betalats ut i juni månad. Beslutsfattaren kvalitetssäkrar ärendet. Ärendet kommuniceras inte eftersom det anses uppenbart obehövligt i och med att underlaget för beslut endast är samtalet med Gudrun. Beslutsfattaren fattar den 20 juni beslut om att Gudrun från och med juli 2022 har rätt till endast tre fjärdedels sjukersättning.
Den försäkrade vägrar ställa upp på undersökning/utredning enligt 110 kap. 14 § SFB – informeras om möjliga påföljder – Försäkringskassan betalar inte ut någon sjukersättning – beslut om minskning fattas av beslutsfattare
Jonas är 56 år och har hel sjukersättning från och med mars 2010. En uppföljning av arbetsförmågan är planerad till oktober 2022. Under uppföljningen får försäkringsutredaren veta att Jonas har fått en ny medicin ordinerad av läkaren och att medicinen fungerar bra. Jonas tycker själv att hälsotillståndet är förbättrat jämfört med när han beviljades sjukersättning tills vidare.
Försäkringskassan begär den 20 oktober in ett läkarutlåtande från den behandlande läkaren. Läkarutlåtandet kommer in till Försäkringskassan den 11 november. Utlåtandet bekräftar att Jonas mår bättre. Läkaren anser att det är tveksamt om arbetsförmågan har förbättrats men att Jonas nu kan fungera bättre i vardagen. Mot bakgrund av det som står i läkarutlåtandet och Jonas egen beskrivning av sin situation bedömer Försäkringskassan att det vore värdefullt med en fördjupad medicinsk utredning i form av en teamutredning.
Försäkringsutredaren kontaktar Jonas och informerar om att läkarutlåtandet har kommit in och vad läkaren har skrivit samt att Försäkringskassan bedömer att Jonas ska genomgå en fördjupad medicinsk utredning. Jonas håller med om att han mår bättre, men han är inte intresserad av att delta i en fördjupad medicinsk utredning. Han säger att det ändå inte är någon som vill anställa honom.
Försäkringsutredaren informerar Jonas skriftligt om att Försäkringskassan inte kommer att betala ut någon sjukersättning om han utan giltig anledning vägrar genomgå den planerade utredningen (110 kap. 53 § SFB). Han får tid för utredning den 14 december.
Den 15 december ringer en sköterska från det företag som skulle genomföra utredningen till Försäkringskassan och meddelar att Jonas inte har varit där. Försäkringsutredaren kontaktar Jonas och frågar varför han inte kom till utredningen. Jonas säger att han inte ville gå dit eftersom han tycker att det är meningslöst. Försäkringsutredaren bedömer att Jonas inte hade någon giltig anledning att vägra. Försäkringsutredaren beslutar den 16 december att Försäkringskassan inte ska betala någon sjukersättning till Jonas från och med januari 2023 och tills vidare. Beslutet fattas med stöd av 110 kap. 53 § SFB och försäkringsutredaren skickar samma dag ett beslutsbrev med omprövningshänvisning till Jonas.
Den 27 januari ringer Jonas och undrar varför han inte fått någon ersättning. Försäkringsutredaren förklarar att ersättningen inte har betalats ut därför att Jonas, utan giltig anledning inte har deltagit i utredningen och att han informerats skriftligt om följderna. Jonas säger att han nu går med på att delta i den fördjupade medicinska utredningen. Han får en ny starttid för utredningen, den 9 februari. Försäkringsutredaren bedömer att hel sjukersättning ska betalas ut igen från och med februari. Jonas informeras också om att Försäkringskassan kan fatta ett nytt beslut om att sjukersättning inte ska betalas ut om han inte kommer till den planerade utredningen.
Den 27 februari kommer det ett utlåtande från företaget som har utfört utredningen. Av utlåtandet framgår det att Jonas har halv arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden och att Jonas aldrig kommer att kunna arbeta mer än halvtid. Inga rehabiliteringsåtgärder, varken medicinska eller arbetslivsinriktade, kan förbättra hans arbetsförmåga.
Försäkringskassans handläggare informerar Jonas vid en personlig kontakt om innehållet i utlåtandet. Utifrån den fördjupade medicinska utredningen bedömer Försäkringskassan att Jonas arbetsförmåga har förbättrats och att han har en halv arbetsförmåga i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden.
Försäkringsutredaren förbereder ärendet inför beslut och lämnar förslag till beslut om minskning av hel sjukersättning till halv sjukersättning med stöd 36 kap. 19 § SFB från och med april 2023. Beslutsfattaren instämmer i försäkringsutredarens förslag till beslut. Försäkringsutredaren kommunicerar beslutsunderlaget.
Den 27 mars beslutar beslutsfattaren att Jonas ersättning ska minskas från hel sjukersättning till halv sjukersättning från och med april 2023. Eftersom Jonas inte har någon anställning beslutar beslutsfattaren samtidigt, enligt 36 kap. 20 § SFB, att hel sjukersättning ska fortsätta att betalas ut från april 2023 och maximalt till och med september 2023. Utbetalningen avbryts om Jonas börjar arbeta under denna sexmånadersperiod.
Den försäkrade arbetar och har inkomst enligt reglerna om steglös avräkning i 37 kap. SFB. Ansökan finns
Tina har halv sjukersättning tills vidare från och med maj 2005. Hon har hela tiden sedan beslutet om halv sjukersättning arbetat som frisör på halvtid i egen verksamhet. Den 10 juni 2013 kontaktar Tina Försäkringskassan och meddelar att en ny medicin har gett bra resultat. Hon känner sig mycket bättre och hon planerar att utöka sin arbetsinsats i det egna företaget till heltid från och med juli 2013.
Tina informeras om innebörden i reglerna för sjukersättning i 37 kap. SFB och om steglös avräkning, och får veta att reglerna medger att hon kan arbeta heltid i sitt företag och ändå behålla rätten till halv sjukersättning. Handläggaren informerar också Tina om att hon måste ansöka om att förvärvsarbeta enligt reglerna om steglös avräkning innan arbetet börjar.
Tina ansöker om att arbeta enligt reglerna om steglös avräkning och får ett beslut om preliminär sjukersättning för 2013.
I september 2013 får Försäkringskassan en anonym anmälan där det står att Tina har utökat sin verksamhet och nu har öppet hela dagarna, från måndag till fredag, och att Tina har halv sjukersättning så vitt anmälaren vet.
Vid en kontroll av interna uppgifter ser kontrollutredaren att Tina omfattas av reglerna i 37 kap. SFB. Det framgår också att Tina har ansökt om att få arbeta enligt reglerna om steglös avräkning eftersom hon ökat omfattningen av sitt arbete. Ett beslut om preliminär sjukersättning finns. Eftersom Tina har rätt att arbeta med bibehållen rätt till sjukersättning enligt reglerna i 37 kap. SFB avslutas utredningen.
15.14 Fortsatt utbetalning efter det att sjukersättningen har minskats eller upphört
Om rätten till sjukersättning ska omprövas enligt 19 § får förmånen lämnas till dess att den försäkrade har fått ett arbete som motsvarar den förbättring som har uppkommit. Sjukersättningen får dock i sådana fall lämnas för längst sex månader.
Om omprövningen visar att förbättringen påverkar rätten till ersättning kan Försäkringskassan besluta att sjukersättningen ska minskas eller upphöra. En försäkrad som har sjukersättning, som efter omprövning minskas eller upphör på grund av att arbetsförmågan anses vara förbättrad utan att den försäkrade arbetar, har rätt att få fortsatt utbetalning av sjukersättningen en viss tid. Det innebär att den försäkrade inte kan få fortsatt utbetalning om omprövningen har skett för att den försäkrade arbetar eller har arbetat, dvs. uppvisat en arbetsförmåga i enlighet med 36 kap. 19 § andra stycket SFB. Ersättningen ska betalas ut fram tills dess att den försäkrade fått ett arbete som motsvarar den förbättring som uppkommit, men längst i sex månader (36 kap. 20 § SFB).
Max är 45 år och har hel sjukersättning sedan 2015. Vid uppföljning av arbetsförmåga framkommer det att hans arbetsförmåga har förbättrats och att han kan arbeta halvtid i ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Försäkringskassan omprövar Max rätt till sjukersättning. Resultatet av omprövningen blir att Max bara har rätt till halv sjukersättning fr.o.m. oktober 2020 men att han får behålla sin utbetalning av hel ersättning under sex månader dvs. längst t.o.m. mars 2021 för att han ska kunna söka arbete.
Syftet med regeln om sex månaders fortsatt utbetalning av ersättningen är att ge den försäkrade en möjlighet att under en period kunna söka arbete utan att omedelbart förlora sin försörjning. Den försäkrade kan ha varit frånvarande från arbetsmarknaden under en längre tid på grund av sjukdom och kan sakna möjlighet att få ersättning från arbetslöshetsförsäkringen (prop. 2007/08:124 s. 95).
Om den försäkrade får ett arbete som motsvarar förbättringen av arbetsförmågan innan de sex månaderna har gått, betalas ersättningen ut till och med den månad som anställningen börjar. För att kunna bedöma om arbetet som den försäkrade har fått motsvarar förbättringen som uppkommit kan ledning tas av de olika nivåer av sjukersättning som kan beviljas (jämför 33 kap. 9 § SFB och avsnitt 3.12 Olika nivåer av sjukersättning.)
Börje har haft hel sjukersättning tills vidare från och med oktober 2018. Försäkringskassan har omprövat sjukersättningen och fattat beslut om att sjukersättningen ska upphöra efter det att en utredning visat att hans arbetsförmåga har förbättrats och att han skulle kunna arbeta heltid på ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Eftersom Börje är arbetslös när sjukersättningen upphör så får han fortsatt utbetalning av sjukersättningen i maximalt sex månader.
Efter tre månader får Börje ett halvtidsarbete och han anmäler detta till Försäkringskassan innan arbetet börjar. Eftersom arbetets omfattning inte motsvarar den förbättring som uppkommit så får Börje behålla hela ersättningen under de återstående tre månaderna.
Den fortsatta utbetalningen av ersättningen är inte att betrakta som en behandling, utredning eller rehabilitering som avses i 110 kap. 14 § eller 30 kap. 7 § SFB. Det innebär att Försäkringskassan inte kan tillämpa sanktionsreglerna i 110 kap. 53, 57 och 58 §§ SFB. Den försäkrade måste alltså inte anta ett erbjudande om stöd som ges för att ha rätt till den fortsatta utbetalningen.
Däremot är den fortsatta utbetalningen sjukersättning. Det innebär exempelvis att det är den försäkrades ansvar att enligt 110 kap. 46, 47, 50 och 51 §§ SFB anmäla om han eller hon får ett arbete under de sex månader som ersättningen fortsätter att betalas ut. Det innebär också att avdrag på sjukersättningen kan göras på grund av kvittning för fordran eller om den försäkrade vistas på en institution.
15.14.1 Vilka kan få fortsatt utbetalning efter att sjukersättningen minskats eller upphört?
Försäkrade som har sjukersättning tills vidare enligt reglerna som gäller från den 1 juli 2008 omfattas av regeln i 36 kap. 20 § SFB. De kan få fortsatt utbetalning av sjukersättningen om beslutet om att sjukersättningen ska minskas eller upphöra har fattats med anledning av att arbetsförmågan förbättrats utan att den försäkrade utfört arbete. Den försäkrade ska också vid tidpunkten för beslutet vara arbetslös på den del som sjukersättningen minskas eller upphör (prop. 2007/08:124 s. 95).
Birgitta är 53 år och har halv sjukersättning från och med mars 2019. Hon arbetar halvtid och har genomgått en medicinsk rehabilitering som har förbättrat hennes hälsotillstånd. Hon har anmält det skriftligt till Försäkringskassan.
Försäkringskassans utredning har nu visat att Birgittas arbetsförmåga har förbättrats så att hon numera klarar ett förvärvsarbete på arbetsmarknaden på heltid. Försäkringskassan omprövar sjukersättningen och beslutar att låta hennes ersättning upphöra från och med månaden efter beslut. Eftersom Birgitta är arbetslös på den del som hon hade sjukersättning får hon fortsatt utbetalning av halv sjukersättning från samma månad som sjukersättningen upphör, dock längst sex månader.
Försäkrade som efter minskning får tre fjärdedels sjukersättning omfattas både av den fortsatta utbetalningen av ersättningen enligt 36 kap. 20 § SFB och av de särskilda insatserna för försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning i 33 kap. 26–28 §§ SFB (prop. 2007/08:124 s. 96). Se kapitel 11 Försäkrade som har tre fjärdedels sjukersättning.
Bestämmelsen om fortsatt utbetalning av sjukersättning gäller inte för försäkrade som omfattas av reglerna i 37 kap. SFB men som får minskning eller indragning av sin ersättning enligt 37 kap. 4 och 23 §§ SFB, se vägledningen (2013:3).
15.14.2 Metodstöd – handläggning vid fortsatt utbetalning efter beslut att sjukersättningen minskas eller upphör
Det är försäkringsutredaren som utreder impulser om förändringar av den försäkrades arbetsförmåga. Se vidare avsnitt 15.13 Metodstöd – omprövning av sjukersättning vid ändrade förhållanden. Om försäkringsutredaren bedömer att sjukersättningen ska minskas eller upphöra så ska försäkringsutredaren förbereda ärendet inför beslut. Ärendet lämnas sedan till en särskilt utsedd beslutsfattare för kvalitetssäkring.
Det är den särskilt utsedda beslutsfattaren som fattar beslut om både att sjuk-ersättningen ska minskas eller upphöra och att den försäkrade har rätt till fortsatt utbetalning av ersättningen under allra längst sex månader (avsnitt 3 Ansvars- och delegationsordning för avdelningen för funktionsnedsättning och varaktigt nedsatt arbetsförmåga). Om sjukersättningen ska fortsätta betalas ut efter att ersättningen minskats eller upphört ska det i beslutet även framgå att den försäkrade får behålla ersättningen i maximalt sex månader. I beslutet ska det framgå från och med vilken månad ersättningen fortsätter att betalas ut och till och med vilken månad som ersättningen som längst kan betalas ut. Första månaden som ersättningen fortsätter betalas ut blir alltid samma månad som den månad som rätten till sjukersättning förändrades.
Beslutet om fortsatt utbetalning av sjukersättningen ska fattas vid samma tillfälle som beslutet om att sjukersättningen minskas eller upphör. Om den försäkrade börjar arbeta i ett arbete som motsvarar förbättringen innan de sex månaderna har gått är det försäkringsutredaren som beslutar om att ersättningen inte längre ska betalas ut.
15.14.3 Omställningsmöte till Arbetsförmedlingen
Förutom att den försäkrade kan få fortsatt utbetalning av sjukersättning ska han eller hon erbjudas det stöd som behövs för att ta tillvara sin arbetsförmåga. Stödet utformas utifrån samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen (prop. 2007/08:124 s. 94–95).
Du kan läsa mer om omställningsmöte i avsnitt 7.5.5.
15.15 Få tillbaka tidigare sjukpenninggrundande inkomst, (SGI), när sjukersättningen upphört eller minskats
Den som hade en SGI innan han eller hon beviljades sjukersättning ska få tillbaka den när ersättningen upphör. Om ett år eller längre tid har förflutit från den tidpunkt när sjukersättningen började lämnas ska SGI:n räknas om för varje helt år som förflutit. Omräkningen görs med konsumentprisindex (KPI) (26 kap. 22 a § SFB).
Den försäkrade måste skydda sin SGI genom att till exempel gå tillbaka till sitt arbete eller anmäla sig som arbetssökande vid Arbetsförmedlingen direkt efter att ersättningen från sjukförsäkringen tar slut, se Försäkringskassans vägledning (2004:5) Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid.
15.16 Sjukpenning under tid med sjukersättning
En person har inte rätt till sjukpenning om han eller hon får hel sjukersättning.
En person har inte heller rätt till sjukpenning om han eller hon hade hel sjukersättning under månaden närmast före den då personen började få hel ålderspension (27 kap. 34–35 §§ SFB).
15.17 Arbetsskadelivränta
Den som har en arbetsskada kan ansöka om livränta. Ansökan görs på blankett FK5002. Försäkringskassan utreder då om den försäkrade har varit utsatt för olycksfall i arbetet eller om det har funnits några skadliga faktorer i arbetsmiljön som lett till sjukdom.
Den som inte har rätt till sjukpenning eller sjukersättning kan ändå ha rätt till livränta om Försäkringskassan bedömer att förmågan att skaffa sig inkomst är varaktigt nedsatt eller kan antas bestå under minst ett år.
För den som har låg eller ingen SGI att få tillbaka så kan livränta vara ett alternativ till att få sjukpenning på fortsättningsnivå. Det beror på att livräntan i dessa fall kan bli högre än sjukpenningen.
Se Försäkringskassans vägledning (2003:4) Förmåner vid arbetsskada.
15.18 Återbetalningsskyldighet
När Försäkringskassan har beslutat om den fortsatta ersättningen, och beslutet innebär att ersättningen ska minskas eller upphöra, så ska Försäkringskassan ta ställning till vid vilken tidpunkt rätten till förmånen upphörde. Rätten till förmånen påverkas om den försäkrade har arbetat och samtidigt fått sjukersättning. Därefter får Försäkringskassan besluta om det finns grund för återkrav och om ärendet ska överlämnas till polismyndigheten för utredning.
Återbetalningsskyldighet och överlämnande till polismyndigheten gäller inte den som arbetat inom systemet för vilande sjukersättning och som till Försäkringskassan uppgett det arbete han eller hon utfört. Däremot kan det bli aktuellt om någon arbetat utan att anmäla det till Försäkringskassan eller under tid med vilande sjukersättning arbetar mer än vad han eller hon uppgett.
Du kan läsa mer om återbetalningsskyldighet i Försäkringskassans vägledning (2005:3) Återkrav. I vägledningen (2005:2) Fordringshantering hos Försäkringskassan kan du läsa om avdrag på ersättning (så kallad kvittning).
15.19 Avsäga sig rätten till sjukersättningen
Det saknas bestämmelser som särskilt reglerar vad som gäller om den försäkrade vill avsäga sig rätten till ersättningen på annan grund än att arbetsförmågan förbättrats. Frågan har inte heller prövats i de högre rättsinstanserna. Däremot har JO i ett initiativärende utrett vilka möjligheter Försäkringskassan har att på den försäkrades begäran återta ett gynnande beslut.
JO uttalade att det är frivilligt för den enskilde att ansöka om och ta emot socialförsäkringsförmåner. Det står den enskilde fritt att fram till beslutstidpunkten återkalla en ansökan. Även efter det att beslut har fattats saknas hinder mot att gynnande beslut upphävs framåt i tiden.
När det gäller möjligheten att återta eller ändra ett redan verkställt beslut ansåg JO att detta inte bör vara möjligt. Om Försäkringskassan upphäver redan verkställda beslut, det vill säga sådan ersättning som redan har betalats ut, skulle det leda till återkrav. Många beslut påverkar även tredje man och får samhälleliga konsekvenser. JO uttalar att Försäkringskassan inte har någon skyldighet att bifalla en sådan begäran men att det inte heller finns något rättsligt hinder mot att gå den försäkrade till mötes om det står klart att inget rättsligt intresse förbigås. Men med hänsyn tagen till socialförsäkringens komplexitet, det stora antal ärenden som Försäkringskassan hanterar och vikten av att alla fall behandlas lika är det JO:s uppfattning att Försäkringskassan bör ha som rutin att inte på den försäkrades begäran upphäva redan verkställda, gynnande beslut (JO 5813-2012).
JO:s beslut innebär att Försäkringskassan alltid kan gå den försäkrade till mötes om han eller hon vill avsäga sig rätten till sjukersättning framåt i tiden. Försäkringskassan ska då besluta att rätten till sjukersättning ska upphöra. Men om det gäller förfluten tid, det vill säga sjukersättning som redan har betalats ut, ska Försäkringskassan avslå den försäkrades begäran.
Försäkringskassan anser att möjligheten att avsäga sig rätten till sjukersättning framåt i tiden är tillämplig för alla försäkrade som har sjukersättning oavsett om ersättningen beviljats efter ansökan eller utan ansökan enligt 36 kap. 25 § SFB. Den försäkrade har i sistnämnda fall gjort anspråk på ersättning med anledning av inkomstbortfall på grund av sjukdom och måste rimligen få samma möjlighet att avsäga sig rätten till sjukersättning som den som beviljats sjukersättning efter ansökan. Dock är det inte möjligt för en försäkrad att vid tidpunkten då Försäkringskassan prövar förutsättningar för att byta ut sjukpenning mot sjukersättning enligt 36 kap. 25 § SFB avsäga sig sjukersättningen för att ha sjukpenning i stället. Detta följer av innebörden i bestämmelsen i 36 kap. 25 § SFB där det sägs att Försäkringskassan har möjligt att bevilja en person sjukersättning även utan att han eller hon har ansökt om sjukersättning. Det är inte möjligt för den försäkrade att fritt välja mellan att få sjukpenning i stället för sjukersättning då han eller hon uppfyller kraven för att ha rätt till sjukersättning.
För försäkrade som fått sjukersättning enligt regelverket i lydelsen före den 1 juli 2008, och som arbetar enligt bestämmelserna om steglös avräkning i 37 kap. SFB, har man särskilt angett att Försäkringskassan får, efter ansökan av den försäkrade, dra in eller minska sjukersättningen (37 kap. 23 § SFB). I ett sådant fall blir bestämmelserna i 36 kap. 19–21 §§ SFB tillämpliga. Det innebär att Försäkringskassan ska bedöma om arbetsförmågan har förbättrats. Har den förbättrats fattas beslut om att rätten till den aktuella delen av ersättningen upphör. Läs vidare i vägledningen (2013:3) Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m. Om en försäkrad som tillhör gruppen som avses i 37 kap. SFB inte arbetar enligt dessa regler, men vill avsäga sig rätten till ersättning, behandlas begäran enligt den princip som redovisats för ovan.
15.19.1 Metodstöd – den försäkrade vill avsäga sig rätten till ersättningen
Eftersom sjukersättning för de flesta utgör en avsevärd del av försörjningen bör Försäkringskassan försäkra sig om att den försäkrade får utförlig information om följderna av att hon eller han avsäger sig ersättningen. Försäkringskassan ska försäkra sig om att den försäkrade fått information om
- att andra förmåner som Försäkringskassan betalar ut till den försäkrade kan påverkas, till exempel bostadstillägg och arbetsskadelivränta
- att ersättningar från andra länder eller andra myndigheter och där samordning sker med ersättning som betalas ut av Försäkringskassan kan påverkas
- att en ny ansökan krävs om den försäkrade vill få sjukersättning på nytt och vad det kan innebära för den ekonomiska ersättningens storlek att en helt ny prövning av rätten till ersättning görs
- reglerna om SGI
- att den försäkrade, med hänvisning till bestämmelsen i 36 kap. 25 § SFB, inte fritt kan välja mellan att få sjukpenning i stället för sjukersättning då han eller hon uppfyller kraven för att ha rätt till sjukersättning.
Försäkringskassan bör även försäkra sig om att den försäkrades begäran om att avsäga sig rätten till ersättningen inte är driven av ett sjukdomstillstånd som påverkar den försäkrades förmåga att sörja för sig. Det är därför synnerligen viktigt att se om den försäkrade har en god man eller en förvaltare och vid behov hämta information från akten då ersättningen beviljades.
Den försäkrade bör lämna in sin begäran om att avsäga sig rätten till ersättningen skriftligt och egenhändigt undertecknat så att risken för eventuella missförstånd kring vad den försäkrade önskar sig kan undvikas.
Den försäkrade ska få ett skriftligt beslut om att rätten till sjukersättning upphör från och med en viss månad. Under rubriken "Beskrivning av ärendet" bör det framgå vad som är bakgrunden till beslutet, det vill säga att den försäkrade vill avsäga sig ersättningen. Eftersom beslutet är i enlighet med vad den försäkrade yrkar på måste inte rubrikerna "Försäkringskassans motivering" och "Bestämmelser som beslutet grundas på" finnas med. Om du i beslutsbrevet vill uppge vilket lagrum beslutet grundar sig på kan du under "Försäkringskassans motivering" skriva att det följer av allmänna rättsgrundsatser att en försäkrad måste ha möjlighet att förklara att han eller hon från ett visst datum inte längre vill få beviljad ersättning. Lagrummet i 36 kap. 19 § SFB är inte tillämpligt när den försäkrade själv vill avsäga sig rätten till sjukersättning och ska därför inte uppges i beslutsbrevet. Beslutsbrevet ska förses med en omprövningshänvisning.